نماذج الموفر

المطالبات | السريرية / UM | أشكال COVID-19 | مدير الشبكة | بومس | علاقات الموفر | إدارة الجودة

نماذج دائرة المطالبات

• نموذج رأس دفعة المطالبات
• نموذج مطالبة CMS-1500
• خطاب إخطار NPI
• نموذج تقديم NPI - ممارس فردي
• نموذج تقديم NPI - المزود التنظيمي
• نموذج طلب حساب الخدمات عبر الإنترنت
• نموذج طلب الحساب عبر الإنترنت - الوصول للعديد من مقدمي الخدمة
• نموذج تفويض وسيط الخدمات عبر الإنترنت
• تقديم نموذج طلب التنازل في الوقت المناسب
• نموذج مطالبة UB-04

نماذج الإدارة السريرية / الاستخدام

نماذج التفويض

• طلب إقامة مستمر ACT CTT
• طلب الشهادة المسبقة لـ ACT CTT
• نموذج طلب مصادقة العلاج الجزئي في المستشفى (APH)
• طلب إذن مسبق للحصول على تصريح مسبق لدخول المستشفى الجزئي غير الحاد للبالغين
• استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئي غير الحاد للبالغين
• نموذج طلب التفويض لـ ASAM 1.0
• نموذج طلب التفويض لـ ASAM 2.1
• نموذج طلب التفويض لـ ASAM 2.5
• أداة تصور الحالة (مقاطعتا فاييت وبيفر فقط)
• طلب إذن مسبق للحصول على تصريح دخول جزئي إلى المستشفى للأطفال / المراهقين
• استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئية للأطفال / المراهقين
• طلب إذن مسبق للحصول على تصريح دخول جزئي إلى المستشفى في المدرسة للأطفال / المراهقين
• استمرار طلب تصريح الإقامة الجزئي في المدرسة للأطفال / المراهقين
• نموذج حقوق الاستمرارية
• نموذج طلب مصادقة برنامج مقاطعة فاييت لاستعادة التحويل الجنائي (FDRP)
• نموذج طلب ترخيص استخدام مواد HLOC - شهادة مسبقة
• نموذج طلب ترخيص استخدام مواد HLOC - استمرار الإقامة 
• طلب إقامة متواصل من LTSR
• طلب الاعتماد المسبق LTSR
• دقة صيانة الميثادون
• استمرار مراجعة صيانة الميثادون
• تفريغ صيانة الميثادون
• Mobile Mental Health Treatment – Precert
• Mobile Mental Health Treatment – Continued Stay Authorization
• استمارة التسجيل النفسي
• نموذج شهادة التأهيل النفسي
• طلب إقامة متواصل لإعادة التأهيل النفسي
• نموذج ProviderConnect RFS
• نموذج تفويض رجعي - بنسلفانيا ميديكيد فقط
• طلب RTF لأيام السرير
• استمارة تسجيل اضطراب استخدام المواد المخدرة

خدمات الصحة العقلية القائمة على الأسرة

• FBMHS FBH RFT Calculator
• تعليمات عملية المراجعة القائمة على الأسرة
• توصية FBMHS
• نموذج مسبق للمراجعة الأسرية
• نموذج مراجعة خدمات الصحة العقلية الأسرية لمدة 16 أسبوعًا
• نموذج مراجعة خدمات الصحة العقلية القائمة على الأسرة لمدة 24 أسبوعًا
• استمارة التسجيل الداعم لخدمات الصحة النفسية القائمة على الأسرة
• نموذج إبراء ذمة من المراجعة الأسرية
• كيفية طلب تصاريح الخدمات الأسرية عبر ProviderConnect

نماذج التأمين الأولية من ميديكير

• ITR إخطار التأمين الأساسي من Medicare
• نموذج DC للتأمين الأساسي Medicare

نموذج مراجعة العيادات الخارجية

• الصحة النفسية مكثفة العيادات الخارجية Precert
• طلب مصادقة مركز الصحة النفسية للمرضى الخارجيين (CSR)
• الأدوية المحمولة بريسرت
• المسؤولية الاجتماعية للأدوية المتنقلة
• تعليمات ORF
• ORF النفسي للمرضى الخارجيين

أشكال أخرى

• نموذج إبراء ذمة
• الافراج عن الرعاية المتكاملة للمعلومات
• نموذج ورقة عمل طلب استثناء طبي
• أداة PCIT Fidelity
• نموذج إبراء ذمة RTF

اتفاقيات الحالة الفردية

• دليل رفيق SCA
• نموذج طلب SCA عبر الإنترنت
• SCA Online Form Child Adolescent LOC
• استمرار طلب إقامة SCA ACT
• شهادة SCA ACT المسبقة
• طلب مصادقة الاستشفاء الجزئي الحاد من SCA
• SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert-شهادة PHP للبالغين
• SCA الكبار الجزئي غير الحاد المسؤولية الاجتماعية
• شهادة تنسيق خدمة SCA BCM
• SCA الميثادون CSR
• شهادة SCA الميثادون المسبقة
• طلب مصادقة SCA MH IOP
• SCA MH IOP CSR
• SCA MH ORF
• SCA Mobile Medications CSR
• SCA Mobile Medications Pre-Certification
• SCA الجزئي الطفل Adol CSR
• SCA الجزئي الطفل Adol Precert
• SCA الرحاب النفسي CSR
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• ريترو SCA
• SCA School Based PRT CSR
• SCA School Based PRT Pre-Cert
• SCA SUD IOP ASAM 2.1.0 تحديث
• SCA SUD العيادات الخارجية
• SCA SUD PHP ASAM 2.5.1 تحديث
• تسجيل SCA SUD
• نموذج طلب التقييم النفسي (PER) لمقدمي الخدمة من خارج الشبكة
  • آلة حاسبة TS1
  • قائمة الاختبارات النفسية

نماذج التسجيل المؤقت لـ COVID-19

• COVID-19 - التسجيل في ACT-CTT
• COVID-19 - تسجيل IP MH
• COVID-19 - تسجيل فئات خدمة MDF و TI1
• COVID-19 - تسجيل MH IOP
• COVID-19 - تسجيل الأدوية المتنقلة
• COVID-19 - تسجيل PHP
• COVID-19 - تسجيل التأمين الأولي للصحة العقلية للمرضى الداخليين
• COVID-19 - التسجيل في إعادة التأهيل النفسي
• COVID-19 - التسجيل في SUD PHP
• COVID-19 - تسجيل SUD IOP
• COVID-19 - تسجيل FDRP
• COVID-19 - التسجيل في ICM
• COVID-19 - التسجيل القائم على الأسرة

نماذج إدارة الشبكة

• إلى عن على الكل تحديثات الموفر / تغيير العنوان
• نموذج بديل W-9

نماذج بومس

HealthChoices POMS

• POMS: إرسال عبر الإنترنت عبر ProviderConnect
• تعليمات DHS - بومس

نماذج علاقات الموفر

• نموذج طلب مراجعة الأسعار

نماذج إدارة الجودة

• نموذج حدث قابل للإبلاغ عنه
• جدول الأحداث الواجب الإبلاغ عنها
• التدريب على الأحداث التي يجب الإبلاغ عنها (اعتبارًا من الربع الأول من عام 2022)
• الأسئلة الشائعة حول الأحداث الجادة التي يمكن الإبلاغ عنها