دليل المزود

إجراءات ترخيص الرعاية في حالات الطوارئ والعاجلة

خدمات الطوارئ

حالات الطوارئ

تمثل حالة الطوارئ المتعلقة بالصحة العقلية أو تعاطي المخدرات حالة مهددة للحياة. في اتفاقيات مقدم الخدمة منارة ، نحدد "الطوارئ" لتعني البداية المفاجئة لحالة الصحة العقلية أو تعاطي المخدرات التي تتجلى من خلال الأعراض الحادة ويتم استيفاء واحد أو أكثر من الظروف التالية:

• يكون المريض في خطر وشيك أو محتمل بإيذاء نفسه أو الآخرين نتيجة لحالة مدرجة كخدمة مغطاة.
• تظهر على المريض أعراض (مثل الهلوسة ، والإثارة ، والأوهام ، وما إلى ذلك) مما يؤدي إلى ضعف في الحكم ، و / أو الأداء ، و / أو السيطرة على الانفعالات شديدة بما يكفي لتهديد مصلحته أو رفاه شخص آخر.
• هناك حاجة فورية للخدمات المغطاة كنتيجة لموقف خطير للغاية أو مقترن به ، مثل جرعة زائدة أو إزالة السموم أو الانتحار المحتمل.

لا يجوز للمنارة رفض الدفع مقابل العلاج الذي تم الحصول عليه عندما يوجه ممثل منارة العضو طلب خدمات الطوارئ.

قد لا تحد الكيانات المحددة في 42 CFR 438.114 (b) مما يشكل حالة صحية سلوكية طارئة على أساس قوائم التشخيص أو الأعراض.

لا يجوز للمنارة رفض الدفع مقابل العلاج الذي تم الحصول عليه عندما كان أحد الأعضاء يعاني من حالة صحية سلوكية طارئة ، بما في ذلك الحالات التي لم يكن لغياب الاهتمام الصحي السلوكي الفوري لها النتائج المحددة في 42 CFR 438.114 (a) من تعريف الحالة الطبية الطارئة .

لا يجوز أن يرفض المرشد تغطية خدمات الطوارئ بناءً على مقدم غرفة الطوارئ أو المستشفى أو الوكيل المالي الذي لا يخطر منارة بفحص العضو وعلاجه في غضون 10 أيام تقويمية من تقديم خدمات الطوارئ.

طبيب الطوارئ المعالج ، أو المزود الذي يعالج العضو فعليًا ، مسؤول عن تحديد متى يكون العضو مستقرًا بشكل كافٍ للنقل أو التفريغ ، ويكون هذا القرار ملزمًا للكيانات المحددة في 42 CFR 438.114 (ب) باعتبارها مسؤولة عن التغطية والدفع .

قد لا يكون العضو الذي يعاني من حالة صحية سلوكية طارئة مسؤولاً عن دفع تكاليف الفحص والعلاج اللاحقين اللازمين لتشخيص الحالة المحددة أو استقرار حالة المريض.

بعد رؤية العضو وحل الطوارئ ، سيعود مدير الخدمة إلى السياسات والإجراءات الروتينية للترخيص ، والشهادة المستمرة ، وخدمات رعاية ما بعد الاستقرار.

يرجى ملاحظة ، لأغراض الدفع: زيارات غرفة الطوارئ (ER) من قبل أعضاء HealthChoices الذين يقدمون تشخيصًا سلوكيًا أوليًا لا يؤدي إلى دخول المرضى الداخليين هي مسؤولية PH-MCO. 

خدمات رعاية ما بعد الاستقرار

بمجرد استقرار العضو ، يكون المزود مسؤولاً عن الحصول على التفويض المسبق اللازم لاستمرار علاج العضو.

استمرار الإقامات

لطلبات الإقامة المستمرة ، يجب على مقدمي الخدمة اتباع عملية المراجعة المتزامنة للمرضى الداخليين الموضحة أدناه.

الرعاية العاجلة

التفويض المسبق

تطلب منارة من مقدمي الخدمة طلب التفويض المسبق عن طريق الاتصال برقم المزود المجاني لمركز المشاركة لدينا (877-615-8503) لقبول الأعضاء المؤهلين في جميع مستويات الرعاية باستثناء خدمات العيادات الخارجية. في حالات الطوارئ (أي تلك التي تتطلب رعاية فورية وعلاجًا لتجنب تعريض حياة الفرد أو صحته للخطر أو إلحاق الضرر بشخص آخر من قبل الفرد) ، يجب طلب الإذن في نفس اليوم. يرجى ملاحظة أن مركز المشاركة منارة مزود بموظفين من مديري الخدمات السريرية لتلقي طلبات التفويض المسبق والإحالات والمراجعات المتزامنة على مدار 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في الأسبوع. يمكن الحصول على خطابات التفويض من خلال نظام ProviderConnect الخاص بنا عبر الإنترنت. للوصول إلى ProviderConnect ، قم بزيارة www.vbh-pa.com/providers. للحصول على معرف المستخدم ، انقر فوق تسجيل، أكمل النموذج المطلوب ، وانقر فوق إرسال.

المراجعة المتزامنة

يجب تقديم جميع طلبات الإذن بالإقامات المستمرة في آخر يوم مغطى. مركز التواصل مزود بمديري خدمة 24 ساعة في اليوم ، 7 أيام في الأسبوع. سيقدم مدير الخدمة الذي يجري التفويض الأولي تعليمات محددة لإجراءات المراجعة المتزامنة.