دليل المزود

تنسيق الرعاية

تتطلب إدارة الخدمات الإنسانية في بنسلفانيا تعاونًا وتنسيقًا كبيرًا للرعاية بين مقدم الرعاية الصحية السلوكية وطبيب الرعاية الأولية (PCP) لتحقيق الصحة المثلى لكل عضو والالتزام بجميع اللوائح المعمول بها في الولاية واللوائح الفيدرالية. يجب على مقدمي الخدمة الاتصال بمسؤول الرعاية الأولية (PCP) الخاص بالعضو أو وحدة الاحتياجات الخاصة (SNU) التابعة لخطة الصحة البدنية للإحالة المتخصصة أو التصريح المطلوب لخدمات الصحة البدنية المغطاة.

تتطلب Beacon Health Options أن يقوم مقدمو الخدمة بتقييم جميع الأفراد بشكل كافٍ لضمان إجراء الإحالات المناسبة عند الضرورة. يجب أن يكون لدى مقدمي الخدمة قائمة شاملة بموارد الإحالة لتقديم الأعضاء حسب الحاجة ، جنبًا إلى جنب مع التوجيه لتوفير أرقام هواتف منارة للأعضاء لطلب الإحالات مباشرة من BH-MCO حسب الضرورة.

يجب على مقدمي الخدمات أيضًا التأكد من أن جميع الأفراد الذين يقدمون العلاج لعضو ما يجب أن ينسقوا لإنشاء خطة علاج متسقة يقودها العضو. يجب على مقدمي الخدمات طلب المشورة من المهنيين الآخرين حسب الحاجة لتقديم أفضل رعاية للعضو عند ظهور تحديات العلاج. يُتوقع أيضًا من مقدمي الخدمات المشاركة بشكل كامل في جميع الاجتماعات المشتركة بين الوكالات فيما يتعلق بأحد الأعضاء في رعايتهم ، ويجب عليهم التأكد من وجود ممثل لدعم تنسيق رعاية العضو.

بالإضافة إلى ذلك ، من المتوقع أن يقوم مقدمو منارة بالتشاور مع PCP ، عند الاقتضاء ، لتبادل المعلومات السريرية وتنسيق خدمات الصيدلة كما هو مذكور في النقاط أدناه:

1. يجب أن يحصل المزود على موافقة العضو على الإفصاح عن المعلومات إلى PCP للعضو أو توثيق رفض العضو. يجب على مقدمي الرعاية تقديم إخطار مكتوب بخدمات التشخيص / العلاج إلى PCP وإبلاغ PCP بأي وصفة طبية للأدوية. يجب على مقدم الخدمة تقديم إخطار كتابي بأي تغييرات في الأدوية الخاصة بالعضو إلى مقدم الرعاية الرئيسي. يجب وضع نسخة من الإخطار الكتابي لمقدم الرعاية الرئيسية في سجل المريض. في حالة الطوارئ ، أو في أي حالة يكون فيها الإخطار الفوري مهمًا لصحة العضو ، يجب إخطار مزود PH-MCO عبر الهاتف وسيتم تشجيعه على إرسال تأكيد كتابي إلى مزود BH-MCO عبر الفاكس أو بريد الولايات المتحدة.
2. في حالة رفض العضو التوقيع على تصريح للمعلومات ، يجب على مقدم الخدمة أن يوثق في سجل المريض جميع محاولات المتابعة والحصول على بيان بالمعلومات.
3. تجري المنارة عمليات تدقيق لسجلات إدارة الجودة للتأكد من أن الإطلاقات موجودة في سجل المريض وأن الإخطارات لمقدمي الرعاية الأولية (كما هو موضح هنا) قد تم إجراؤها.
4. يجب على مقدمي الخدمات التأكد من تفاعلهم وتنسيق الخدمات مع أنظمة خدمات الصحة الفيزيائية (PHSS) وأطباء الرعاية الأولية (PCPs). يلتزم كل من أطباء الصحة السلوكية ومقدمي الرعاية الأساسية بتنسيق رعاية المرضى المشتركين. تماشياً مع قوانين ولوائح السرية الفيدرالية والخاصة بالولاية ، يجب على كليهما:
   1. تأكد من مقدم الرعاية الأولية الخاص بالعضو ، و / أو أخصائي الصحة البدنية ذي الصلة ، أو طبيب الصحة السلوكية واحصل على الإصدارات القابلة للتطبيق لمشاركة المعلومات السريرية.
   2. قم بإجراء إحالات للخدمات الاجتماعية أو المهنية أو التعليمية أو البشرية عندما يتم تحديد الحاجة إلى هذه الخدمة من خلال التقييم.
   3. تقديم السجلات الصحية لبعضكم البعض ، حسب الطلب.
   4. ضمان التنسيق بين الرعاية الصحية السلوكية والبدنية ، بما في ذلك حل أي نزاع سريري.
   5. كن متاحًا لبعضكما البعض للتشاور.
5. تحتفظ خطط الصحة البدنية بصيغة للأدوية. يتم إرسال التغييرات التي تطرأ على كتيب الوصفات إلى شبكة أطباء منارة Beacon قبل ثلاثين (30) يومًا من تاريخ السريان.
6. جميع الخدمات الصيدلية ، باستثناء الميثادون للعلاج الأفيوني ، هي مسؤولية الدفع على الصحة البدنية MCO. قد يتطلب MCO إذنًا مسبقًا كشرط للتغطية أو الدفع مقابل دواء وصفة طبية للمرضى الخارجيين.

للأسئلة حول التغطية أو الدفع مقابل خدمات الصيدلية ، يجب الاتصال مباشرة بـ MCO المناسب. الروابط إلى المعادلات موجودة على صفحة جهات اتصال عضو منارة

AmeriHealth كاريتاس (لأعضاء مقاطعة كروفورد وميرسر وفينانجو)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

خطة مجتمع UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC لك
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

يتحمل PH-MCO مسؤولية الدفع مقابل تقديم خدمات الإسعاف بموجب HealthChoices. وفقًا لـ 55 Pa. Code 1245.52 ، فإن PH-MCO مسؤول ماليًا عن جميع وسائل النقل بسيارة الإسعاف في حالات الطوارئ لكل من خدمات الصحة البدنية والسلوكية. قد تنسق منارة النقل في حالات الطوارئ مع PH-MCO حسب الاقتضاء. لا يلزم الحصول على إذن مسبق للنقل في حالات الطوارئ.

بالإضافة إلى النقل في حالات الطوارئ ، توفر كل مقاطعة وسيلة نقل روتينية من خلال برنامج نقل المساعدة الطبية (MATP). يشمل ذلك النقل إلى الطبيب وطبيب الأسنان والصيدلية وبرنامج الصحة العقلية أو العلاج من المخدرات والكحول. لترتيب خدمات النقل ، يرجى الاتصال برقم MATP الخاص بالمقاطعة والمدرج في معلومات برنامج النقل للمساعدة الطبية منارة. يرجى الرجوع إلى صفحة الويب هذه للحصول على مزيد من المعلومات حول البرنامج أيضًا.