دليل المزود

معايير سجل العلاج

يُطلب من مقدمي الخدمة الاحتفاظ بسجلات الأعضاء وفقًا لسياسات وإجراءات منارة وهيئات الاعتماد. تلتزم منارة بمعايير منظمات الاعتماد مثل اللجنة الوطنية لضمان الجودة (NCQA) ولجنة اعتماد مراجعة الاستخدام (URAC) واللوائح الفيدرالية واللوائح الحكومية. تتطلب هذه المعايير الاحتفاظ بسجلات المرضى بطريقة حديثة وشاملة ومفصلة ومنظمة وواضحة لتعزيز رعاية المرضى الفعالة ومراجعة الجودة. تخضع سجلات العلاج للتدقيق من قبل سلطات الاعتماد والتنظيم كجزء من خيارات الصحة منارةعملية الاعتماد أو المراجعة التنظيمية ، كما أنها تخضع لعمليات تدقيق عشوائية من قبل قسم إدارة الجودة منارة.

تعد مشاركة المزود في عمليات تدقيق سجل العلاج العشوائي جزءًا لا يتجزأ من برنامج إدارة الجودة في Beacon وهي شرط للمشاركة في الشبكة.

من المتوقع أن يحتفظ مقدمو الخدمة المشاركون بأنظمة حفظ السجلات السريرية التي تلبي المتطلبات الأساسية التالية:

1. متوافقة مع المعايير المهنية الحالية ؛
2. امتثالا لجميع لوائح الكومنولث ؛
3. توثيق دقيق لما يلي على الأقل في كل حالة يتم تقديم الخدمات لها:
   1. معلومات العضو (ديموغرافية) ؛
   2. المعلومات الطبيه؛
   3. التقييمات السريرية
   4. خطط العلاج
   5. تقديم خدمات؛
   6. الاتصال بأسرة العضو أو الأوصياء عليه أو غيره من الأشخاص المهمين ؛
   7. نتائج العلاج و
   8. PCPC / ASAM لمتعاطي المخدرات ؛
4. يجب على المزود الحصول على موافقة العضو لإصدار المعلومات إلى طبيب الرعاية الأولية (PCP) الخاص بالعضو أو توثيق رفض العضو. يجب على مقدمي الرعاية تقديم إخطار مكتوب بخدمات التشخيص / العلاج إلى PCP وإبلاغ PCP بأي وصفة طبية للأدوية. يجب وضع نسخة من الإخطار الكتابي لمقدم الرعاية الرئيسية في سجل المريض.
5. يجب أن تحتوي جميع سجلات العلاج الخاصة بالأعضاء على تقييم بيولوجي نفسي اجتماعي ؛ خطة العلاج وتقييمات المتابعة وتركيز العلاج وخطة التخلص / الخروج. يجب أن تكون وثائق العلاج الطبي والنفسي وملاحظات التقدم حديثة ويجب تحديث خطط العلاج حسب الضرورة لمستوى الرعاية.
6. من الضروري أن يوثق مقدم العلاج الذي يبدأ العلاج خطة علاج أولية تصف التدخلات المستهدفة النشطة بأهداف محددة وقابلة للقياس ، ومذكورة من الناحية السلوكية ، على مستوى الرعاية المقترحة ؛
7. تحتوي كل صفحة على اسم المريض و / أو رقم التعريف;
8. يتضمن كل سجل عنوان المريض ، وصاحب العمل أو المدرسة ، وأرقام هواتف المنزل والعمل ، وجهات الاتصال في حالات الطوارئ ، والحالة الاجتماعية / القانونية ، واستمارات الموافقة المناسبة ، ومعلومات الوصاية ، إذا كانت ذات صلة ؛
9. تتضمن جميع الإدخالات اسم الطبيب المسؤول والدرجة المهنية ورقم التعريف ذي الصلة ، إن أمكن ؛
10. جميع الإدخالات مؤرخة.
11. السجل مقروء.
12. يتم سرد الحالات الطبية ذات الصلة ، وتحديدها بشكل بارز وتحديثها ؛
13. توثيق عرض المشاكل والحالات النفسية والاجتماعية ذات الصلة التي تؤثر على الحالة الطبية والنفسية للمريض ؛
14. حالات الحالة الخاصة ، مثل الخطر الوشيك للضرر أو التفكير في الانتحار ، يتم ملاحظتها بشكل بارز وتوثيقها ومراجعتها وفقًا للبروتوكول المكتوب ؛
15. يشير كل سجل إلى الأدوية التي تم وصفها وجرعات كل منها وتواريخ الوصفة الأولية أو عبوات إعادة التعبئة ؛
16. تم توثيق الحساسية وردود الفعل السلبية بوضوح ؛
17. لوحظ بشكل بارز الافتقار إلى الحساسية والحساسيات المعروفة تجاه الأدوية والمواد الأخرى ؛
18. يحتوي كل سجل على نسخ من بيانات السرية ونسخ من جميع الموافقات الموقعة على نشر المعلومات.
19. يتم توثيق التاريخ الطبي والنفسي ، بما في ذلك تواريخ العلاج السابقة ، وتحديد مقدم الخدمة ، والتدخلات العلاجية والاستجابات ، ومصادر البيانات السريرية ، والمعلومات العائلية ذات الصلة ، ونتائج الاختبارات المعملية وتقارير الاستشارة ؛
20. بالنسبة للأطفال والمراهقين ، يتم توثيق الأحداث السابقة للولادة وتاريخ التطور الكامل (الجسدي والنفسي والاجتماعي والفكري والأكاديمي) ؛
21. بالنسبة للمرضى الذين يبلغون من العمر 12 عامًا فما فوق ، تتضمن الوثائق استخدام السجائر والكحول في الماضي والحاضر ، بالإضافة إلى الأدوية غير المشروعة والموصوفة والتي لا تستلزم وصفة طبية ؛
22. يوثق تقييم الحالة العقلية تأثير المريض ، والكلام ، والمزاج ، ومحتوى الفكر ، والحكم ، والبصيرة ، والانتباه / التركيز ، والذاكرة والتحكم في الاندفاع ؛
23. يتم توثيق تشخيص DSM-IV بما يتفق مع مشاكل العرض والتاريخ وفحص الحالة العقلية و / أو بيانات التقييم الأخرى ؛
24. تتوافق خطط العلاج مع التشخيصات ولها أهداف موضوعية وقابلة للقياس وجداول زمنية مقدرة لتحقيق الأهداف أو حل المشكلات ؛
25. تركيز تدخلات العلاج يتوافق مع أهداف خطة العلاج وأهدافها ؛
26. توثيق الموافقة المستنيرة على الدواء وفهم المريض لخطة العلاج ؛
27. تصف ملاحظات التقدم نقاط قوة المريض والقيود في تحقيق أهداف خطة العلاج وأهدافها ؛
28. يعكس السجل المرضى الذين أصبحوا قاتلين أو انتحاريين أو غير قادرين على القيام بأنشطة الحياة اليومية تتم إحالتهم على الفور إلى مستوى الرعاية المناسب ؛
29. يوثق سجل العلاج الخدمات الوقائية حسب الاقتضاء ، مثل الوقاية من الانتكاس وإدارة الإجهاد وبرامج العافية وتغيير نمط الحياة والإحالة إلى موارد المجتمع ؛
30. يعكس سجل العلاج استمرارية وتنسيق الرعاية بين الطبيب الأولي والاستشاريين ومقدمي الخدمات المساعدة ومؤسسات الرعاية الصحية ؛
31. يوثق سجل العلاج تواريخ مواعيد المتابعة أو ، حسب الاقتضاء ، خطط الخروج.

يجب على الموردين والموردين ، على نفقتهم الخاصة ، إتاحة جميع السجلات للتدقيق أو المراجعة أو التقييم بواسطة خيارات صحة منارة. يتم توفير الوصول من قبل المزود إما في الموقع أو خلال ساعات العمل العادية أو من خلال البريد. خلال فترات الاحتفاظ بالسجلات والعقد ، يجب أن تكون هذه السجلات متاحة في مكان محدد. يجب إرسال جميع السجلات المرسلة بالبريد إلى منارة في شكل نسخ ورقية دقيقة ومقروءة ، ما لم يُذكر خلاف ذلك ، في غضون خمسة عشر (15) يومًا تقويميًا من هذا الطلب ودون أي نفقات إلى المرشد.