دليل المزود

استرداد المدفوعات الزائدة

يجب على مقدمي الطلبات تقديم مطالبات تتفق مع المعايير الوطنية والخاصة بالولاية والصناعة لضمان الالتزام بهذه المعايير ، تعتمد Beacon Health Options على عمليات تحرير المطالبات وعملية التحليل الاستقصائي لتحديد المطالبات التي لا تتوافق مع المعايير الوطنية ومعايير الولاية والصناعية وبالتالي تم دفعها عن طريق الخطأ. تشمل عمليات تحرير المطالبات والتحليل الاستقصائي ، على سبيل المثال لا الحصر ، مبادرة الترميز الوطني الصحيح (NCCI) الخاصة بـ CMS. يمكن أن تتضمن أمثلة تعديلات المطالبات ، على سبيل المثال لا الحصر ، ما يلي:

  • التعديلات من الإجراء إلى الإجراء (PTP) التي تحدد أزواج رموز HCPCS / CPT التي لا ينبغي الإبلاغ عنها معًا.
  • تعديلات غير محتملة طبياً (MUE) لوحدات-خدمة-تعديلات. يحدد هذا المكون لكل كود HCPCS / CPT عدد وحدات الخدمة التي من غير المحتمل أن تكون صحيحة وبالتالي تحتاج إلى دعم من خلال السجلات الطبية.
  • تعديلات أخرى لتنظيم المطالبات المشفرة بشكل غير صحيح أو مستوى متطلبات الرعاية للترميز الصحيح ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
    • إجراءات و / أو رموز التشخيص غير صالحة
    • رمز غير صالح لمكان الخدمة
    • معدِّل غير صالح أو غير مناسب للرمز
    • تعديلات خاصة بالولاية لدعم متطلبات Medicaid
    • رموز التشخيص التي لا تدعم الإجراء
    • تم الإبلاغ عن رموز الوظائف الإضافية بدون رمز الإجراء الأساسي
    • الرسوم غير مدعومة بوثائق تستند إلى مراجعة السجلات الطبية
    • المطالبات من الأنشطة الاحتيالية المشتبه بها لمزود الخدمة والأعضاء والتي تتطلب مراجعة ودراسة إضافية
    • الخدمات المقدمة من قبل مزود أو مزود خاضع للعقوبات تم إلغاء ترخيصه أو تقييده
    • تم تطبيق جدول رسوم غير صحيح
    • مطالبات مكررة عن طريق الخطأ
    • لا يوجد ترخيص في الملف لخدمة تتطلب إذنًا مسبقًا

يجب على مقدمي الخدمات مراجعة المطالبات والمدفوعات بشكل روتيني في محاولة للتأكد من أنهم يرمزون بشكل صحيح ولم يتلقوا أي مدفوعات زائدة. سوف تخطر منارة المزود بالدفعات الزائدة من قبل بيكون و / أو العملاء و / أو الوكالات الحكومية و / أو من ينوب عنهم. تشمل المدفوعات الزائدة على سبيل المثال لا الحصر:

  • المطالبات المدفوعة بالخطأ
  • المطالبات المسموح بها / المدفوعة أكبر من الفاتورة
  • رسوم مطالبة للمرضى الداخليين تساوي المبالغ المسموح بها
  • دفعات مكررة
  • المدفوعات المقدمة للفرد الذي تم أو تم إنهاء تغطية المزايا
  • المدفوعات المدفوعة مقابل الخدمات التي تتجاوز حدود المزايا المطبقة
  • المدفوعات التي تزيد عن المبالغ المستحقة في حالة التزامهم تجاه الأطراف و / أو تنسيق المنافع
  • المطالبات المقدمة تتعارض مع المعايير الوطنية والصناعية مثل CMS National Correct Coding Initiative (NCCI) ، والتعديلات من الإجراء إلى الإجراء (PTP) والتعديلات الطبية غير المحتملة (MUE).