دليل المزود

مسرد للمصطلحات

الوصول إلى الخدمات: مدى قدرة العضو على الحصول على الخدمات وقت الحاجة إليها.

حاد: مصاب بمرض يظهر بداية سريعة يتبعه مسار قصير وشديد.

المؤيد: أحد أفراد الأسرة أو الوصي أو المزود الذي يتصرف نيابة عن العضو بإذن العضو.

مناشدة:

1. يتم إعادة النظر في العملية التي يطلب من خلالها العضو أو المدافع أو المزود عدم الحصول على شهادة من قبل مستشار نظير منارة.
2. العملية التي يطلب مقدم الخدمة من خلالها إعادة النظر في قرار سلبي بشأن مشاركة الشبكة.

تفويض: الموافقة على خدمة مغطاة محددة ليتم تسليمها إلى العضو. إنه يمثل اتفاقًا على أن الخدمة ضرورية سريريًا بموجب معايير Beacon الطبية.

أساسيات التوفر: بوابة مطالبات آمنة وقفة واحدة وذاتية الخدمة وبوابة الدفع المتعددة المفضلة المختارة لتقديم المعاملات التالية إلى Beacon Health Options: طلبات تقديم المطالبات (إدخالات البيانات المباشرة ومطالبات المنشأة) أو التبادل الإلكتروني للبيانات باستخدام Availity EDI Gateway والأهلية والمزايا وحالة المطالبة

رصيد الفواتير: ممارسة فرض رسوم كاملة تتجاوز المبالغ القابلة للاسترداد ، ثم فوترة المريض عن ذلك الجزء من الفاتورة غير المغطاة. هذه الممارسة غير مسموح بها من قبل منارة.

منسق CAFS: منسق خدمات الأطفال والمراهقين والأسرة (CAFS) مسؤول عن مراجعة طلبات BHRS ، والإحالات للتقييمات ، ويسهل ويشارك في عملية اجتماع الفريق المشترك بين الوكالات ، ويراجع حزم BHRS للتأكد من اكتمالها.

CareConnect: برنامج إدارة الرعاية الممكّن على الويب والذي يمكن الوصول إليه من قبل مقدمي الخدمة وموظفي برنامج Beacon. تم استبدال نظام MHS.

شهادة: عدد الأيام أو الجلسات أو الزيارات التي توافق عليها Beacon حسب الضرورة الطبية.

يطالب: طلب تعويض بموجب خطة منافع لخدمات الرعاية الصحية.

برلمان المملكة المتحدة: يشير إلى ولاية بنسلفانيا.

شكوى (إدارية): مشكلة تتعلق بمزود أو مؤسسة أو MCO يقدمها أي شخص آخر غير الأعضاء إما في شكل مكتوب أو شفهي يخضع للقرار من قبل Beacon.

شكوى (عضو): مشكلة تتعلق بموفر أو بالتغطية أو العمليات أو سياسات الإدارة لبرنامج HealthChoices الذي يقدمه أحد الأعضاء أو المدافعين (على سبيل المثال ، أحد أفراد الأسرة أو الوصي أو مقدم الخدمة) إلى منارة ، إما في شكل كتابي أو شفهي يخضع للقرار من قبل مقاطعة / منارة. يجوز للمدافعين ، بما في ذلك مقدمي الخدمة الذين يعملون كمدافعين ، تقديم شكوى نيابة عن أحد الأعضاء ، إذا حصلوا على إذن كتابي من العضو للقيام بذلك.

المراجعة المتزامنة: مراجعة أجرتها منارة أثناء دورة العلاج لتحديد ما إذا كان ينبغي استمرار الخدمات على النحو المنصوص عليه أو يجب إنهاؤها أو تغييرها أو تغييرها.

مزود متعاقد: أي مستشفى أو منشأة تمريض ماهرة أو مرفق رعاية ممتدة أو فرد أو منظمة أو وكالة مرخصة لديها ترتيب تعاقدي مع شركة تأمين لتقديم الخدمات بموجب عقد تأمين.

تنسيق الرعاية: عملية تنسيق الرعاية بين مقدمي الرعاية الصحية السلوكية وبين مقدمي الرعاية الصحية السلوكية ومقدمي الرعاية الصحية البدنية بهدف تحسين الجودة الشاملة للرعاية الصحية للعضو.

الخدمات المغطاة: خدمات الصحة النفسية وتعاطي المخدرات التي تدخل في نطاق خطة المزايا.

الاعتماد: لكي تكون مؤهلاً للمشاركة كمزود شبكة منارة ، يجب أن تلتقي خيارات الصحة منارة^® معايير الاعتماد لنوع مقدم الخدمة الخاص بك (فرد ، وكالة ، منشأة) والانضباط. يبدأ الاعتماد عندما يتم استلام جميع الوثائق والمعلومات اللازمة لإكمال العملية من قبل خيارات الصحة منارة^®. يحدد التطبيق جميع الأعمال الورقية اللازمة.

حادثة خطيرة: الأحداث أو النتائج الحرجة التي تنطوي على مرضى يبحثون عن خدمات أو يتلقونها في إطار منارة والتي قد تتطلب المزيد من التحليل تشمل هذه الأحداث على سبيل المثال لا الحصر الانتحار والقتل ومزاعم الاعتداء الجسدي / الإهمال والاعتداءات وانتهاك السرية وترك AMA وأخطاء الأدوية وردود الفعل السلبية على الأدوية وتلف الممتلكات وغيرها. تشمل الحوادث الخطيرة أيضًا الأحداث أو النتائج الحرجة التي تحدث أثناء انتقال المريض إلى المنزل أو مستوى بديل من الرعاية.

الكفاءة الثقافية: قدرة الشبكة على تلبية الاحتياجات الصحية السلوكية للأعضاء بطريقة تتوافق مع خلفياتهم الثقافية والدينية والعرقية واللغوية.

إنكار: هو القرار الذي يتم اتخاذه بواسطة منارة بأن السداد مقابل الخدمة المطلوبة لن يتم. يمكن أن يتخذ الرفض شكل:

1. تم رفض الطلب تمامًا ؛ أو
2. تمت الموافقة على توفير الخدمة (الخدمات) المطلوبة ، ولكن لنطاق أو مدة أقل مما يطلبه المزود (لا تشكل الموافقة على الخدمة المطلوبة التي تتضمن مطلبًا لمراجعة متزامنة من قبل منارة خلال الفترة المصرح بها رفضًا ) ؛ أو
3. تم رفض تقديم الخدمة (الخدمات) المطلوبة ، ولكن تمت الموافقة على توفير خدمة (خدمات) بديلة.

قسم: دائرة بنسلفانيا للخدمات الإنسانية

قسم الاستماع العادل للخدمات الإنسانية: لأغراض هذه الوثيقة ، عقد جلسة استماع من قبل وزارة الخدمات الإنسانية ، مكتب جلسات الاستماع والاستئناف استجابة لشكوى إلى الإدارة من قبل عضو منارة.

التشخيص (DX): تصنيف للاضطرابات المتعلقة بالصحة النفسية وتعاطي المخدرات ، والتي يمكن تعريفها على خمسة محاور. تستخدم منارة الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات العقلية (DSM-IV) التابع للجمعية الأمريكية للطب النفسي كمعيار لها. ICD-9CM هو إصدار دولي يتضمن التشخيصات الطبية والعقلية.

إلغاء الانتساب: إنهاء ممارس أو ممارسة جماعية أو منشأة كمزود مشارك منارة. يمكن بدء إلغاء التسجيل بواسطة منارة أو المزود المشارك ، إما بسبب أو بدون سبب ، وفقًا لشروط العقد.

خطة سحب صلاحيات: تقييم احتياجات خدمات الصحة العقلية أو تعاطي المخدرات للعضو ، أو كليهما ، من أجل الترتيب للرعاية المناسبة بعد الخروج من مستوى رعاية إلى مستوى رعاية آخر.

DHS: دائرة الخدمات الإنسانية

التشخيص المزدوج: يستخدم لوصف الفرد الذي يعاني من اضطرابات نفسية واضطراب تعاطي المخدرات ، واضطرابات النمو ، و / أو التشخيصات الطبية.

جدارة - أهلية: تحديد أن الفرد يفي بمتطلبات الحصول على مزايا الرعاية الصحية على النحو المحدد في الخطة.

نظام التحقق من الأهلية (EVS): نظام كومنولث بنسلفانيا الآلي متاح لمقدمي الخدمات للتحقق من الأهلية عبر الإنترنت.

شرح الفوائد (EOB): بيان يتم إرساله بالبريد إلى مقدمي الخدمة يوضح سبب دفع المطالبة أو عدم دفعها.

التظلم: التظلم هو طلب من عضو أو ممثل عضو أو مزود (بموافقة خطية من العضو) لإعادة النظر في قرار بشأن الضرورة الطبية وملاءمة الخدمة المغطاة.

قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة لعام 1996 (HIPAA): قانون اتحادي يسمح للأشخاص بالتأهل فورًا للحصول على تغطية تأمين صحي مماثلة عندما يغيرون علاقات عملهم. يمنح الباب الثاني ، العنوان الفرعي F ، من HIPAA سلطة تفويض استخدام المعايير للتبادل الإلكتروني لبيانات الرعاية الصحية ؛ لتحديد مجموعات الرموز الطبية والإدارية التي يجب استخدامها ضمن تلك المعايير ؛ للمطالبة باستخدام أنظمة تحديد الهوية الوطنية لمرضى الرعاية الصحية ومقدمي الرعاية والدافعين (أو الخطط) وأرباب العمل (أو الرعاة) ؛ ولتحديد أنواع الإجراءات المطلوبة لحماية أمن وخصوصية معلومات الرعاية الصحية الشخصية. يُعرف أيضًا باسم قانون كينيدي-كاسبوم ، أو قانون كاسبوم-كينيدي ، أو K2 ، أو القانون العام 104-191.

الخيارات الصحية: اسم برنامج التنازل لعام 1915 (ب) في ولاية بنسلفانيا لتوفير رعاية صحية مُدارة إلزامية لأعضاء المساعدة الطبية (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) المنطقة: تم تنفيذ برنامج الرعاية الصحية المدارة الإلزامي HealthChoices في مقاطعات Allegheny و Armstrong و Beaver و Butler و Fayette و Greene و Indiana و Lawrence و Washington و Westmoreland.

خدمات المرضى الداخليين: الخدمات الطبية للحالات الصحية السلوكية المقدمة في بيئة تتطلب من العضو البقاء في المنشأة طوال الليل.

مدة الأقامة: عدد الأيام التي يبقى فيها العضو في مستوى معين من الرعاية.

مستوى الرعاية: شدة الرعاية المهنية المطلوبة لتحقيق أهداف العلاج لحلقة معينة من الرعاية.

ضرورة طبية أو ضرورية طبياً: التحديدات السريرية لإنشاء خدمة أو منفعة والتي من المتوقع ، أو من المتوقع بشكل معقول أن:

1. منع ظهور المرض أو الحالة أو الإعاقة ؛
2. تقليل أو تخفيف الآثار الجسدية أو العقلية أو السلوكية أو التنموية لمرض أو حالة أو إصابة أو إعاقة ؛
3. مساعدة الفرد على تحقيق أو الحفاظ على القدرة الوظيفية القصوى في أداء الأنشطة اليومية ، مع مراعاة كل من القدرة الوظيفية للفرد وتلك القدرات الوظيفية المناسبة للأفراد من نفس العمر.

عضو: أي فرد مشمول بخطة المزايا.

الرصيد السلبي: المبلغ بالدولار الذي تم دفعه بشكل زائد مقابل الخدمات المقدمة.

عدم الحصول على شهادة: في تلك الحالات التي لم يثبت فيها مقدم الخدمة الضرورة الطبية للخدمات المقترحة أو المستمرة على مستوى معين من الرعاية ، يتم تقديم عدم اعتماد من قبل Beacon. يشكل عدم التصديق توصية إلى الدافع بأن الخدمات غير مؤهلة للسداد بموجب خطة المزايا.

مزود غير مشارك أو مزود خارج الشبكة: ممارس أو ممارسة جماعية أو منشأة ليس لديها اتفاقية مزود مكتوبة مع بيكون وبالتالي لا تعتبر مشاركة في الشبكة.

خدمات العيادات الخارجية: خدمات الصحة العقلية وتعاطي المخدرات المقدمة في بيئة رعاية متنقلة ، مثل عيادة الصحة العقلية أو تعاطي المخدرات ، أو قسم العيادات الخارجية بالمستشفى ، أو مركز صحة المجتمع ، أو مكتب مقدم الخدمة. تشمل خدمات العيادات الخارجية على سبيل المثال لا الحصر خدمات مثل: العلاج الفردي والأسري والأزواج والجماعي ؛ إدارة الأدوية ، التقييمات التشخيصية ، إدارة الحالة ، والخدمات القائمة على الأسرة.

استمارة تسجيل العيادات الخارجية (ORF1): نموذج منارة يستخدم لمراجعة الصحة العقلية للمرضى الخارجيين و / أو علاج تعاطي المخدرات من أجل اعتماد الخدمات الضرورية طبيًا.

مزود مشارك: ممارس أو ممارسة جماعية أو منشأة تمت مراجعة بيانات اعتمادها ، بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، الدرجة والترخيص والشهادات والمتخصصين ، ووجدت أنها مقبولة من قبل Beacon لتقديم الخدمات لأعضاء Beacon ويتم تعويضها بأسعار مخفضة.

مستشار الأقران: طبيب نفسي مرخص من Beacon ، أو أخصائي نفسي مرخص ، أو محترف مرخص على مستوى الماجستير يقدم مراجعات الزملاء والاستشارات السريرية بشأن الحالات.

التفويض المسبق: قرار تم اتخاذه بواسطة منارة للموافقة أو رفض طلب مقدم الخدمة لتقديم خدمة أو مسار علاج لمدة ونطاق محددين لعضو قبل أن يبدأ المزود في تقديم الخدمة المطلوبة.

ProviderConnect: تطبيق قائم على الويب تم تطويره وصيانته بواسطة فريق تكنولوجيا المعلومات في Beacon Health Options والذي يسمح لمقدمي الخدمات بإجراء المعاملات عبر موقع آمن بما في ذلك استفسارات الأهلية واستفسارات المطالبات وتقديم المطالبات وتسجيل الرعاية عبر الإنترنت

ضمان الجودة / التحسين: نظام منظم للتقييم المستمر وتحسين الجودة الشاملة للخدمة المقدمة للأعضاء.

إعادة الاعتماد: عملية المراجعة لتحديد ما إذا كان الموفر سيستمر في تلبية معايير التضمين كمزود مشارك منارة. تحدث هذه العملية كل عامين للممارسين الأفراد وكل ثلاث سنوات للمنشآت.

مراجعة بأثر رجعي: عملية تحديد ضرورة الرعاية بمراجعة الحالة بعد اكتمال العلاج.

إدارة / مدير الخدمة: وظيفة المنارة / الموظفون المسؤولون عن تفويض وتنسيق تقديم الخدمات في الخطة. إدارة الرعاية / مدير هو مرادف.

زيارات الموقع / مراجعات سجل العلاج: كجزء من اختيار مقدمي الخدمات ومراقبة الجودة ، سيتم إجراء زيارات ميدانية ومراجعات لسجلات العلاج على مقدمي خدمات مختارين كجزء من عملية الاعتماد وإعادة الاعتماد. طورت منارة معايير مراجعة زيارة الموقع وسجل العلاج بناءً على معايير بيكون ومتطلبات الهيئة الوطنية لضمان الجودة.

إدارة الاستخدام: عملية تقييم مدى ضرورة وملاءمة وكفاءة خدمات الرعاية الصحية السلوكية مقابل الإرشادات والمعايير الموضوعة.