দাবি | ক্লিনিকাল / ইউএম | কভিড -19 ফর্ম | নেটওয়ার্ক এমজিটি | NWBHP | POMS | সরবরাহকারী সম্পর্ক | কোয়ালিটি এমজিটি
দাবি বিভাগের ফর্মসমূহ
- দাবি ব্যাচ শিরোনাম ফর্ম
- সিএমএস -1500 দাবি ফর্ম
- এনপিআই বিজ্ঞপ্তি পত্র
- এনপিআই জমা ফর্ম - পৃথক অনুশীলনকারী
- এনপিআই জমা ফর্ম - সাংগঠনিক সরবরাহকারী
- অনলাইন পরিষেবাগুলির অ্যাকাউন্টের অনুরোধের ফর্ম
- অনলাইন অ্যাকাউন্টের অনুরোধের ফর্ম - একাধিক সরবরাহকারীর জন্য অ্যাক্সেস
- অনলাইন পরিষেবাদি মধ্যস্থতাকারী অনুমোদনের ফর্ম
- UB-04 দাবি ফর্ম
ক্লিনিকাল / ইউটিজাইজেশন ম্যানেজমেন্ট ফর্মগুলি
অনুমোদনের ফর্ম
- আইন সিটিটি স্থির থাকার অনুরোধ রইল
- আইন সিটিটি প্রাক-শংসাপত্রের অনুরোধ
- তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তিকরণ (এপিএইচ) আথ অনুরোধ ফর্ম
- প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-শংসাপত্র অনুমোদনের অনুরোধ
- প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তি অব্যাহত থাকার অনুমোদনের অনুরোধ
- আসাম 1.0 এর জন্য অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম
- আসামের অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম ২.১
- ASAM 2.5 এর জন্য অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম
- কেস কনসেপ্টুয়ালাইজেশন সরঞ্জাম (কেবল গ্রীন, ফায়েট এবং বিভার কাউন্টি)
- শিশু / কিশোরের আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-প্রমাণের অনুমোদনের অনুরোধ
- শিশু / কিশোরের আংশিক হাসপাতালে ভর্তিচ্ছুদের অনুমোদনের অনুরোধ রইল
- শিশু / কিশোর স্কুল ভিত্তিক আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-সার্ট অনুমোদনের অনুরোধ
- শিশু / কিশোর-স্কুল ভিত্তিক আংশিক হাসপাতালে ভর্তিচ্ছুদের অনুমোদনের অনুরোধ রইল
- ফায়েট কাউন্টি ফরেনসিক ডাইভার্সন পুনরুদ্ধার প্রোগ্রাম (এফডিআরপি) প্রমাণীকরণের অনুরোধ ফর্ম
- এইচএলওএক্স সাবস্ট্যান্স ব্যবহার অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম - প্রাক সার্ট
- এইচএলজি সাবস্ট্যান্স ব্যবহার অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম - অবিরত থাকার জন্য
- এলটিএসআর স্থির থাকার অনুরোধ রইল
- এলটিএসআর প্রাক-শংসাপত্রের অনুরোধ
- ওষুধ পরিচালনার ফর্ম
- মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ উপস্থাপক
- মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ অব্যাহত থাকুন পর্যালোচনা
- মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ স্রাব
- সাইক রিহ্যাব প্রি-সার্ট ফর্ম
- সাইক রিহ্যাব স্থির থাকার অনুরোধ রইল
- মনস্তাত্ত্বিক মূল্যায়ন অনুরোধ (PER) ফর্ম
- প্রোভাইডার সংযোগ আরএফএস ফর্ম
- রেট্রো-অনুমোদনের ফর্ম
- হোল্ড বেডের দিনগুলির জন্য আরটিএফ অনুরোধ
বিএইচআরএস ফর্ম
- বিএইচআরএস প্যাকেট জমা দেওয়ার সময়রেখা
- নির্দেশাবলীর সাথে বিএইচআরএস নমুনা প্যাকেট
- বিএইচআরএস পরিষেবা বিবরণ ফর্ম্যাট
- বিএইচআরএস অনুমোদন সংশোধন ফর্ম
- বিএইচআরএস ধারাবাহিকতা অধিকার ফর্ম
- বিএইচআরএস পারিবারিক পছন্দ / নিশ্চিতকরণ ফর্ম
- বিএইচআরএস আইএসপিটি সাইন ইন ফর্ম
- বিএইচআরএস প্রারম্ভিক আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম
- বিএইচআরএস চলমান আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম
- বিএইচআরএস প্রারম্ভিক আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম - কেবল ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টি
- বিএইচআরএস চলমান আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম - কেবল ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টি
- বিএইচআরএস পরিষেবা সরবরাহের সময়সূচী ফর্ম
- কেয়ার সারসংক্ষেপ ফর্ম পরিকল্পনা
- স্কুল ইনপুট ফর্ম জন্য অনুরোধ
- সাইট ভিত্তিক অটিজম ফ্যাক্স কভার শীট
- নতুন এবং সংশোধিত বিএইচআরএস এবং বিএইচআরএস ব্যতিক্রম পরিষেবাদির বিবরণ কভার শীট এবং চেকলিস্ট
- বিএইচআরএস এবং বিএইচআরএস ব্যতিক্রমী পরিষেবা বিবরণের সংশোধন অনুরোধগুলি অ-ক্লিনিকাল পরিবর্তনের জন্য শীট এবং চেকলিস্টের কভার
- আইন 62 ফ্যাক্স কভার শীট
- আইএসপিটি বৈঠক যাচাইকরণের ফর্মগুলিতে মূল্যায়নকারী অংশগ্রহণ
- স্বতন্ত্র প্রেসক্রাইবার / মূল্যায়নকারী নিবন্ধকরণ ফর্ম
- টিএসএস শিডিউল ইনিশিয়েটিভ (বিভার, বাটলার, ক্রফোর্ড, লরেন্স, মার্সার এবং ভেনাঙ্গো কাউন্টি)
পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবাগুলি
- পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা প্রক্রিয়া নির্দেশাবলী
- এফবিএমএইচএসের প্রস্তাবনা
- পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা প্রেরেট ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা 16 সপ্তাহের পর্যালোচনা ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা 24 সপ্তাহের পর্যালোচনা ফর্ম
- পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা স্রাব ফর্ম
- প্রোভাইডার কানেক্টের মাধ্যমে কীভাবে পরিবার ভিত্তিক পরিষেবাদি অনুমোদনের জন্য অনুরোধ করবেন
মেডিকেয়ার প্রাথমিক বীমা ফর্ম
মাল্টি-সিস্টেমিক থেরাপি
- এমএসটি প্রক্রিয়া
- প্রোভাইডার সংযোগের মাধ্যমে কীভাবে এমএসটি অনুরোধ করবেন
- সরবরাহকারী সংযোগের জন্য এমএসটি মূল্যায়ন ফর্ম Form
বহিরাগত রোগীদের পর্যালোচনা ফর্ম
অন্যান্য ফর্ম
- অভিযোগ প্রকাশের ফর্ম
- তথ্য ইন্টিগ্রেটেড কেয়ার রিলিজ
- মেডিকেল ব্যতিক্রম অনুরোধ কার্যপত্রক ফর্ম
- PCIT বিশ্বস্ততা সরঞ্জাম
- আরটিএফ ডিসচার্জ ফর্ম
COVID-19 অস্থায়ী নিবন্ধকরণ ফর্ম
- COVID-19 - ACT-CTT নিবন্ধকরণ
- কভিড -১৯ - আইপি এমএইচ নিবন্ধকরণ
- COVID-19 - MDF এবং TI1 পরিষেবা ক্লাস নিবন্ধন
- কভিড -১৯ - এমএইচ আইওপি নিবন্ধকরণ
- COVID-19 - মোবাইল ওষুধ রেজিস্ট্রেশন
- COVID-19 - পিএইচপি নিবন্ধকরণ
- COVID-19 - রোগী মানসিক স্বাস্থ্যের জন্য প্রাথমিক বীমা রেজিস্ট্রেশন
- কভিড -১৯ - মানসিক পুনর্বাসনের নিবন্ধকরণ
- কভিড -১৯ - এসইউডি পিএইচপি নিবন্ধকরণ
- COVID-19 - এসইউডি আইওপি নিবন্ধকরণ
- কভিড -১৯ - এফডিআরপি নিবন্ধকরণ
- কভিড -১৯ - আইসিএম নিবন্ধকরণ
- কভিড -১৯ - পরিবার ভিত্তিক নিবন্ধকরণ
নেটওয়ার্ক ম্যানেজমেন্ট ফর্ম
উত্তরপশ্চিম আচরণমূলক অংশীদারি ফর্ম
(এই ফর্মগুলি কেবলমাত্র NWBHP এর জন্য - ক্র্যাফোর্ড, মার্সার এবং ভেনাঙ্গো কাউন্টি পরিবেশন করা)
- বিএইচআরএস ডিসচার্জ ফর্ম (ক্রফোর্ড কাউন্টি)
- বিএইচআরএস ডিসচার্জ ফর্ম (মার্সার কাউন্টি)
- বিএইচআরএস ডিসচার্জ ফর্ম (ভেনাঙ্গো কাউন্টি)
- স্বতন্ত্র প্রেসক্রাইবার নিবন্ধন ফর্ম
- স্বতন্ত্র প্রেসক্রাইবার আইএসপিটি অংশগ্রহণের ফর্ম
- বিএসসি / এমটি ইনপুট ফর্মের জন্য অনুরোধ
POMS ফর্ম
হেলথচয়েসস পিওএমএস