সরবরাহকারী ফর্মসমূহ

দাবি | ক্লিনিকাল / ইউএম | কভিড -19 ফর্ম | নেটওয়ার্ক এমজিটি | NWBHP | POMS | সরবরাহকারী সম্পর্ক | কোয়ালিটি এমজিটি

দাবি বিভাগের ফর্মসমূহ

• দাবি ব্যাচ শিরোনাম ফর্ম
• সিএমএস -1500 দাবি ফর্ম
• এনপিআই বিজ্ঞপ্তি পত্র
• এনপিআই জমা ফর্ম - পৃথক অনুশীলনকারী
• এনপিআই জমা ফর্ম - সাংগঠনিক সরবরাহকারী
• অনলাইন পরিষেবাগুলির অ্যাকাউন্টের অনুরোধের ফর্ম
• অনলাইন অ্যাকাউন্টের অনুরোধের ফর্ম - একাধিক সরবরাহকারীর জন্য অ্যাক্সেস
• অনলাইন পরিষেবাদি মধ্যস্থতাকারী অনুমোদনের ফর্ম
• UB-04 দাবি ফর্ম

ক্লিনিকাল / ইউটিজাইজেশন ম্যানেজমেন্ট ফর্মগুলি

অনুমোদনের ফর্ম

• আইন সিটিটি স্থির থাকার অনুরোধ রইল
• আইন সিটিটি প্রাক-শংসাপত্রের অনুরোধ
• তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তিকরণ (এপিএইচ) আথ অনুরোধ ফর্ম
• প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-শংসাপত্র অনুমোদনের অনুরোধ
• প্রাপ্তবয়স্কদের অ-তীব্র আংশিক হাসপাতালে ভর্তি অব্যাহত থাকার অনুমোদনের অনুরোধ
• আসাম 1.0 এর জন্য অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম
• আসামের অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম ২.১
• ASAM 2.5 এর জন্য অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম
• কেস কনসেপ্টুয়ালাইজেশন সরঞ্জাম (কেবল গ্রীন, ফায়েট এবং বিভার কাউন্টি)
• শিশু / কিশোরের আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-প্রমাণের অনুমোদনের অনুরোধ
• শিশু / কিশোরের আংশিক হাসপাতালে ভর্তিচ্ছুদের অনুমোদনের অনুরোধ রইল
• শিশু / কিশোর স্কুল ভিত্তিক আংশিক হাসপাতালে ভর্তি প্রাক-সার্ট অনুমোদনের অনুরোধ
• শিশু / কিশোর-স্কুল ভিত্তিক আংশিক হাসপাতালে ভর্তিচ্ছুদের অনুমোদনের অনুরোধ রইল
• ফায়েট কাউন্টি ফরেনসিক ডাইভার্সন পুনরুদ্ধার প্রোগ্রাম (এফডিআরপি) প্রমাণীকরণের অনুরোধ ফর্ম
• এইচএলওএক্স সাবস্ট্যান্স ব্যবহার অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম - প্রাক সার্ট
• এইচএলজি সাবস্ট্যান্স ব্যবহার অনুমোদনের অনুরোধ ফর্ম - অবিরত থাকার জন্য 
• এলটিএসআর স্থির থাকার অনুরোধ রইল
• এলটিএসআর প্রাক-শংসাপত্রের অনুরোধ
• ওষুধ পরিচালনার ফর্ম
• মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ উপস্থাপক
• মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ অব্যাহত থাকুন পর্যালোচনা
• মেথডোন রক্ষণাবেক্ষণ স্রাব
• সাইক রিহ্যাব প্রি-সার্ট ফর্ম
• সাইক রিহ্যাব স্থির থাকার অনুরোধ রইল
• মনস্তাত্ত্বিক মূল্যায়ন অনুরোধ (PER) ফর্ম
  • মনস্তাত্ত্বিক পরীক্ষার তালিকা
• প্রোভাইডার সংযোগ আরএফএস ফর্ম
• রেট্রো-অনুমোদনের ফর্ম
• হোল্ড বেডের দিনগুলির জন্য আরটিএফ অনুরোধ

বিএইচআরএস ফর্ম

• বিএইচআরএস প্যাকেট জমা দেওয়ার সময়রেখা
• নির্দেশাবলীর সাথে বিএইচআরএস নমুনা প্যাকেট
• বিএইচআরএস পরিষেবা বিবরণ ফর্ম্যাট
• বিএইচআরএস অনুমোদন সংশোধন ফর্ম
• বিএইচআরএস ধারাবাহিকতা অধিকার ফর্ম
• বিএইচআরএস পারিবারিক পছন্দ / নিশ্চিতকরণ ফর্ম
• বিএইচআরএস আইএসপিটি সাইন ইন ফর্ম
• বিএইচআরএস প্রারম্ভিক আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম
• বিএইচআরএস চলমান আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম
• বিএইচআরএস প্রারম্ভিক আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম - কেবল ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টি
• বিএইচআরএস চলমান আইএসপিটি সংক্ষিপ্ত ফর্ম - কেবল ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টি
• বিএইচআরএস পরিষেবা সরবরাহের সময়সূচী ফর্ম
• কেয়ার সারসংক্ষেপ ফর্ম পরিকল্পনা
• স্কুল ইনপুট ফর্ম জন্য অনুরোধ
• সাইট ভিত্তিক অটিজম ফ্যাক্স কভার শীট
• নতুন এবং সংশোধিত বিএইচআরএস এবং বিএইচআরএস ব্যতিক্রম পরিষেবাদির বিবরণ কভার শীট এবং চেকলিস্ট
• বিএইচআরএস এবং বিএইচআরএস ব্যতিক্রমী পরিষেবা বিবরণের সংশোধন অনুরোধগুলি অ-ক্লিনিকাল পরিবর্তনের জন্য শীট এবং চেকলিস্টের কভার
• আইন 62 ফ্যাক্স কভার শীট
  • ফায়েট কাউন্টি
  • অন্যান্য সমস্ত কাউন্টি
• আইএসপিটি বৈঠক যাচাইকরণের ফর্মগুলিতে মূল্যায়নকারী অংশগ্রহণ
  • আর্মস্ট্রং, গ্রিন, ইন্ডিয়ানা, ওয়াশিংটন এবং ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টি
  • বিভার এবং বাটলার কাউন্টি
  • ফায়েট কাউন্টি
  • NW3 কাউন্টি (ক্রফোর্ড, লরেন্স, মার্সার এবং ভেনাঙ্গো)
• স্বতন্ত্র প্রেসক্রাইবার / মূল্যায়নকারী নিবন্ধকরণ ফর্ম
  • বিভার কাউন্টি
  • বাটলার কাউন্টি
  • লরেন্স কাউন্টি
  • NW3 কাউন্টি
• টিএসএস শিডিউল ইনিশিয়েটিভ (বিভার, বাটলার, ক্রফোর্ড, লরেন্স, মার্সার এবং ভেনাঙ্গো কাউন্টি)
  • টিএসএস শিডিউলিং ফর্ম
  • টিএসএস শিডিউল ফর্ম নির্দেশাবলী - বিভার কাউন্টি
  • টিএসএসের শিডিউল ফর্মের নির্দেশাবলী - বাটলার, ক্রফোর্ড, লরেন্স, মার্সার এবং ভেনাঙ্গো কাউন্টি
  • টিএসএস পরিষেবা সরবরাহের সময়সূচী: দীর্ঘমেয়াদী শিডিয়ুল পরিবর্তন
  • টিএসএস পরিষেবা সরবরাহের সময়সূচী: অস্থায়ী সময়সূচি পরিবর্তন

পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবাগুলি

• পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা প্রক্রিয়া নির্দেশাবলী
• এফবিএমএইচএসের প্রস্তাবনা
• পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা প্রেরেট ফর্ম
• পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা 16 সপ্তাহের পর্যালোচনা ফর্ম
• পরিবার ভিত্তিক মানসিক স্বাস্থ্য পরিষেবা 24 সপ্তাহের পর্যালোচনা ফর্ম
• পরিবার ভিত্তিক পর্যালোচনা স্রাব ফর্ম
• প্রোভাইডার কানেক্টের মাধ্যমে কীভাবে পরিবার ভিত্তিক পরিষেবাদি অনুমোদনের জন্য অনুরোধ করবেন

মেডিকেয়ার প্রাথমিক বীমা ফর্ম

• মেডিকেয়ার প্রাথমিক বীমা বিজ্ঞপ্তি আইটিআর
• মেডিকেয়ার প্রাথমিক বীমা ডিসি ফর্ম

মাল্টি-সিস্টেমিক থেরাপি

• এমএসটি প্রক্রিয়া
• প্রোভাইডার সংযোগের মাধ্যমে কীভাবে এমএসটি অনুরোধ করবেন
• সরবরাহকারী সংযোগের জন্য এমএসটি মূল্যায়ন ফর্ম Form

বহিরাগত রোগীদের পর্যালোচনা ফর্ম

• মোবাইল ORষধগুলি ORF2
• ওআরএফ নির্দেশ
• বহিরাগত রোগী ডি ও এ ওআরএফ
• বহির্মুখী সাইক ওআরএফ

অন্যান্য ফর্ম

• অভিযোগ প্রকাশের ফর্ম
• তথ্য ইন্টিগ্রেটেড কেয়ার রিলিজ
• মেডিকেল ব্যতিক্রম অনুরোধ কার্যপত্রক ফর্ম
• PCIT বিশ্বস্ততা সরঞ্জাম
• আরটিএফ ডিসচার্জ ফর্ম

COVID-19 অস্থায়ী নিবন্ধকরণ ফর্ম

• COVID-19 - ACT-CTT নিবন্ধকরণ
• কভিড -১৯ - আইপি এমএইচ নিবন্ধকরণ
• COVID-19 - MDF এবং TI1 পরিষেবা ক্লাস নিবন্ধন
• কভিড -১৯ - এমএইচ আইওপি নিবন্ধকরণ
• COVID-19 - মোবাইল ওষুধ রেজিস্ট্রেশন
• COVID-19 - পিএইচপি নিবন্ধকরণ
• COVID-19 - রোগী মানসিক স্বাস্থ্যের জন্য প্রাথমিক বীমা রেজিস্ট্রেশন
• কভিড -১৯ - মানসিক পুনর্বাসনের নিবন্ধকরণ
• কভিড -১৯ - এসইউডি পিএইচপি নিবন্ধকরণ
• COVID-19 - এসইউডি আইওপি নিবন্ধকরণ
• কভিড -১৯ - এফডিআরপি নিবন্ধকরণ
• কভিড -১৯ - আইসিএম নিবন্ধকরণ
• কভিড -১৯ - পরিবার ভিত্তিক নিবন্ধকরণ

নেটওয়ার্ক ম্যানেজমেন্ট ফর্ম

• জন্য সব সরবরাহকারীর আপডেট / ঠিকানা পরিবর্তন
• ডাব্লু -9 বিকল্প ফর্ম

উত্তরপশ্চিম আচরণমূলক অংশীদারি ফর্ম

(এই ফর্মগুলি কেবলমাত্র NWBHP এর জন্য - ক্র্যাফোর্ড, মার্সার এবং ভেনাঙ্গো কাউন্টি পরিবেশন করা)

• বিএইচআরএস ডিসচার্জ ফর্ম (ক্রফোর্ড কাউন্টি)
• বিএইচআরএস ডিসচার্জ ফর্ম (মার্সার কাউন্টি)
• বিএইচআরএস ডিসচার্জ ফর্ম (ভেনাঙ্গো কাউন্টি)
• স্বতন্ত্র প্রেসক্রাইবার নিবন্ধন ফর্ম
• স্বতন্ত্র প্রেসক্রাইবার আইএসপিটি অংশগ্রহণের ফর্ম
• বিএসসি / এমটি ইনপুট ফর্মের জন্য অনুরোধ

POMS ফর্ম

হেলথচয়েসস পিওএমএস

• POMS: প্রোভাইডার সংযোগের মাধ্যমে অনলাইনে জমা দিন
• ডিএইচএসের নির্দেশাবলী - পিওএমএস

সরবরাহকারী সম্পর্ক ফর্ম

• হার পর্যালোচনা অনুরোধ ফর্ম
• সামার থেরাপিউটিক ক্রিয়াকলাপ প্রোগ্রাম অ্যাপ্লিকেশন

কোয়ালিটি ম্যানেজমেন্ট ফর্ম

• ঘটনাগুলির সারণী
• সমালোচনামূলক ঘটনা লগ
• গুরুতর ঘটনা - কোড 255.5 স্পষ্টতা
• সমালোচনামূলক ঘটনা রিপোর্টিং পাওয়ার পয়েন্ট