সরবরাহকারী ম্যানুয়াল

শর্তাবলীর গ্লোসারি

 

পরিষেবাগুলিতে অ্যাক্সেস: সদস্য যে পরিমাণে প্রয়োজন সে সময়ে সেবা পেতে পারে।

তীব্র: একটি রোগ দ্বারা আক্রান্ত একটি দ্রুত শুরু প্রদর্শনী একটি সংক্ষিপ্ত, গুরুতর কোর্স দ্বারা অনুসরণ।

উকিল: পরিবারের সদস্য, অভিভাবক বা প্রদানকারী সদস্যের পক্ষে সদস্যের অনুমতি নিয়ে কাজ করছেন।

আপীল:

  1. যে প্রক্রিয়া দ্বারা একজন সদস্য, অ্যাডভোকেট বা প্রদানকারী একটি বীকন পিয়ার অ্যাডভাইজার দ্বারা একটি নন-সার্টিফিকেশন অনুরোধ করেন তা পুনর্বিবেচনা করা হবে।
  2. যে প্রক্রিয়ার মাধ্যমে একজন প্রদানকারী অনুরোধ করেন যে নেটওয়ার্ক অংশগ্রহণ সম্পর্কিত একটি প্রতিকূল সিদ্ধান্ত পুনর্বিবেচনা করা হোক।

অনুমোদন: একটি নির্দিষ্ট আচ্ছাদিত পরিষেবার অনুমোদন একজন সদস্যের কাছে পৌঁছে দেওয়া। এটি চুক্তির প্রতিনিধিত্ব করে যে পরিষেবাটি বীকন মেডিকেল মানদণ্ডের অধীনে ক্লিনিক্যালি প্রয়োজনীয়।

ব্যালেন্স-বিলিং: প্রতিদানযোগ্য পরিমাণের অতিরিক্ত পরিমাণে সম্পূর্ণ ফি চার্জ করার অভ্যাস, তারপর রোগীর বিলটি বিলটির সেই অংশের জন্য বিল করা হয় না। এই অনুশীলনটি বিকন দ্বারা অনুমোদিত নয়।

বিএইচআরএস: শিশু ও কিশোরদের জন্য আচরণগত স্বাস্থ্য পুনর্বাসন সেবা। (পূর্বে EPSDT নামে পরিচিত ছিল মানসিক স্বাস্থ্য সেবা সম্প্রসারিত।)

CAFS সমন্বয়কারী: শিশু, কিশোর ও পারিবারিক সেবা (সিএএফএস) সমন্বয়কারী বিএইচআরএস -এর জন্য অনুরোধ পর্যালোচনা, মূল্যায়নের জন্য রেফারেল, ইন্টারএজেন্সি টিম মিটিং প্রক্রিয়ায় সহায়তা এবং অংশগ্রহণের জন্য দায়ী, সম্পূর্ণতার জন্য বিএইচআরএস প্যাকেট পর্যালোচনা করে।

কেয়ার সংযোগ: ওয়েব সক্ষম কেয়ার ম্যানেজমেন্ট সফটওয়্যার প্রদানকারী এবং বিকন কর্মীদের দ্বারা অ্যাক্সেস করা হয়। প্রতিস্থাপিত MHS সিস্টেম।

সার্টিফিকেশন: দিনের সংখ্যা, সেশন বা পরিদর্শন বীকন মেডিক্যালি প্রয়োজনীয় হিসাবে অনুমোদন করে।

দাবি: স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবার জন্য একটি বেনিফিট প্ল্যানের আওতায় প্রতিদান দেওয়ার অনুরোধ।

কমনওয়েলথ: পেনসিলভানিয়া রাজ্যকে বোঝায়।

অভিযোগ (প্রশাসনিক): প্রদানকারী, প্রতিষ্ঠান বা এমসিও সম্পর্কিত একটি সমস্যা যা একজন সদস্য ছাড়া অন্য কেউ লিখিত বা মৌখিক আকারে উপস্থাপন করে যা বিকন দ্বারা সমাধানের সাপেক্ষে।

অভিযোগ (সদস্য): একজন প্রদানকারী বা স্বাস্থ্যসেবা প্রোগ্রামের কভারেজ, অপারেশন বা ব্যবস্থাপনা নীতি সংক্রান্ত একটি সমস্যা যা একজন সদস্য বা উকিল (উদা family পরিবারের সদস্য, অভিভাবক বা প্রদানকারী) বীকনকে উপস্থাপন করেন, হয় লিখিত বা মৌখিক আকারে যা রেজল্যুশন সাপেক্ষে কাউন্টি/বীকন। অ্যাডভোকেট হিসেবে কাজ করা প্রোভাইডারসহ অ্যাডভোকেটরা সদস্যের পক্ষ থেকে অভিযোগ পেশ করতে পারেন, যদি তারা সদস্যের কাছ থেকে লিখিত অনুমতি পেয়ে থাকেন।

সমকালীন পর্যালোচনা: চিকিত্সা চলাকালীন বিকন দ্বারা পরিচালিত একটি পর্যালোচনা নির্ধারিত হিসাবে পরিষেবাগুলি অব্যাহত রাখা উচিত বা বন্ধ করা, পরিবর্তন করা বা পরিবর্তন করা উচিত কিনা তা নির্ধারণ করতে।

চুক্তিবদ্ধ প্রদানকারী: যে কোন হাসপাতাল, দক্ষ নার্সিং সুবিধা, বর্ধিত যত্ন সুবিধা, ব্যক্তি, সংস্থা বা লাইসেন্সপ্রাপ্ত এজেন্সি যার বীমা চুক্তির অধীনে সেবা প্রদানের জন্য বীমাকারীর সাথে চুক্তিবদ্ধ ব্যবস্থা রয়েছে।

কেয়ার সমন্বয়: একজন সদস্যের স্বাস্থ্যসেবার সামগ্রিক মান উন্নয়নের লক্ষ্যে আচরণগত স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীদের এবং আচরণগত স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারী এবং শারীরিক স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারীদের মধ্যে যত্নের সমন্বয় করার প্রক্রিয়া।

আচ্ছাদিত পরিষেবা: মানসিক স্বাস্থ্য এবং পদার্থের অপব্যবহার পরিষেবা যা সুবিধা পরিকল্পনার আওতাভুক্ত।

শংসাপত্র: একটি বিকন নেটওয়ার্ক প্রদানকারী হিসাবে অংশগ্রহণের জন্য যোগ্য হওয়ার জন্য, আপনাকে অবশ্যই দেখা করতে হবে বীকন স্বাস্থ্য বিকল্প® আপনার প্রদানকারীর ধরন (ব্যক্তিগত, এজেন্সি, সুবিধা) এবং শৃঙ্খলার জন্য শংসাপত্রের মানদণ্ড। ক্রেডেনশিয়ালিং শুরু হয় যখন প্রক্রিয়াটি সম্পন্ন করার জন্য প্রয়োজনীয় সমস্ত ডকুমেন্টেশন এবং তথ্য গ্রহণ করা হয় বীকন স্বাস্থ্য বিকল্প®। অ্যাপ্লিকেশনটি প্রয়োজনীয় সমস্ত প্রয়োজনীয় কাগজপত্র নির্দিষ্ট করে।

জটিল ঘটনা: বীকনের অধীনে সেবা চাওয়া বা গ্রহণকারী রোগীদের জড়িত গুরুতর ঘটনা বা ফলাফল যা আরও বিশ্লেষণের প্রয়োজন হতে পারে। এই ধরনের ঘটনাগুলির মধ্যে রয়েছে আত্মহত্যা, হত্যা, শারীরিক নির্যাতন/অবহেলার অভিযোগ, হামলা, গোপনীয়তা লঙ্ঘন, এএমএ ছেড়ে যাওয়া, ওষুধের ত্রুটি, ওষুধের প্রতিকূল প্রতিক্রিয়া, সম্পত্তির ক্ষতি এবং অন্যান্য। গুরুতর ঘটনাগুলির মধ্যে রয়েছে গুরুতর ঘটনা বা ফলাফল যা রোগীর বাড়িতে স্থানান্তরের সময় বা বিকল্প স্তরের যত্নের সময় ঘটে।

সাংস্কিৃতিক প্রতিযোগিতা: তাদের সাংস্কৃতিক, ধর্মীয়, জাতিগত এবং ভাষাগত পটভূমির সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণভাবে সদস্যদের আচরণগত স্বাস্থ্য চাহিদা মেটানোর নেটওয়ার্কের ক্ষমতা।

অস্বীকার: একটি অনুরোধ করা পরিষেবার জন্য প্রতিদান যে বীকন দ্বারা নির্ধারিত করা হবে না। একটি অস্বীকার এর রূপ নিতে পারে:

  1. অনুরোধ সম্পূর্ণরূপে খারিজ করা হয়েছে; অথবা
  2. অনুরোধকৃত পরিষেবা (গুলি) এর বিধান অনুমোদিত, কিন্তু প্রদানকারীর অনুরোধের চেয়ে কম সুযোগ বা সময়সীমার জন্য (একটি অনুরোধকৃত পরিষেবার অনুমোদন যা অনুমোদিত সময়ের মধ্যে বিকন দ্বারা একযোগে পর্যালোচনার প্রয়োজনীয়তা অন্তর্ভুক্ত করে তা অস্বীকার করে না ); অথবা
  3. অনুরোধকৃত পরিষেবা (গুলি) -এর বিধান অনুমোদিত নয়, কিন্তু বিকল্প পরিষেবা (গুলি) -এর বিধান অনুমোদিত।

বিভাগ: পেনসিলভানিয়া মানব সেবা বিভাগ

মানব সেবা বিভাগ মেলা শুনানি: এই নথির প্রয়োজনে, একটি বিকন সদস্যের দ্বারা বিভাগের কাছে অভিযোগের জবাবে মানব সেবা বিভাগ, শ্রবণ ও আপীল ব্যুরো দ্বারা পরিচালিত একটি শুনানি।

রোগ নির্ণয় (Dx): মানসিক স্বাস্থ্য এবং পদার্থের অপব্যবহার সম্পর্কিত ব্যাধিগুলির একটি শ্রেণিবিন্যাস, যা পাঁচটি অক্ষের উপর সংজ্ঞায়িত করা যেতে পারে। বীকন আমেরিকান সাইকিয়াট্রিক এসোসিয়েশনের ডায়াগনস্টিক অ্যান্ড স্ট্যাটিস্টিক্যাল ম্যানুয়াল ডিজঅর্ডার (DSM-IV) এর মান হিসাবে ব্যবহার করে। আইসিডি -9 সিএম একটি আন্তর্জাতিক সংস্করণ, যার মধ্যে চিকিৎসা এবং মানসিক স্বাস্থ্য উভয় রোগ নির্ণয় রয়েছে।

ডিসেনরোলমেন্ট: একজন অনুশীলনকারীর সমাপ্তি, দলগত অনুশীলন বা একটি বিকন অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী হিসাবে সুবিধা। চুক্তির শর্তাবলী অনুসারে, বিনা কারণে বা বিনা কারণে, বিকন বা অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী দ্বারা ডিসেনরোলমেন্ট শুরু করা যেতে পারে।

মুক্ত করার পরিকল্পনা: একজন সদস্যের মানসিক স্বাস্থ্যের মূল্যায়ন বা পদার্থের অপব্যবহারের সেবা প্রয়োজন, অথবা উভয়, যথাযথ যত্নের ব্যবস্থা করার জন্য এক স্তরের যত্ন থেকে অন্য স্তরের যত্নের ব্যবস্থা করার জন্য।

ডিএইচএস: মানব সেবা বিভাগ

দ্বৈত নির্ণয়: একজন ব্যক্তির বর্ণনা করার জন্য ব্যবহৃত হয় যার সহ-মানসিক ও পদার্থ ব্যবহারের ব্যাধি নির্ণয়, বিকাশজনিত ব্যাধি এবং/অথবা চিকিৎসা নির্ণয় রয়েছে।

যোগ্যতা: পরিকল্পনা দ্বারা সংজ্ঞায়িত হিসাবে একজন ব্যক্তি স্বাস্থ্যসেবা বেনিফিট পাওয়ার প্রয়োজনীয়তা পূরণ করে এমন সংকল্প।

যোগ্যতা যাচাইকরণ সিস্টেম (ইভিএস): কমনওয়েলথ অফ পেনসিলভেনিয়ার স্বয়ংক্রিয় সিস্টেম যোগ্যতার অন-লাইন যাচাইয়ের জন্য প্রদানকারীদের কাছে উপলব্ধ।

বেনিফিটের ব্যাখ্যা (ইওবি): একটি দাবি কেন প্রদান করা হয়েছিল বা দেওয়া হয়নি তা ব্যাখ্যা করে প্রদানকারীদের কাছে পাঠানো একটি বিবৃতি।

অভিযোগ: অভিযোগ একটি সদস্য, সদস্য প্রতিনিধি, বা প্রদানকারীর (সদস্যের লিখিত সম্মতি সহ) একটি মেডিকেল প্রয়োজনীয়তা এবং একটি আচ্ছাদিত পরিষেবার যথাযথতা সম্পর্কিত সিদ্ধান্ত পুনর্বিবেচনার অনুরোধ।

হিথ ইন্স্যুরেন্স পোর্টেবিলিটি অ্যান্ড জবাবদিহিতা আইন 1996 (HIPAA): একটি ফেডারেল আইন যা ব্যক্তিদের তাদের কর্মসংস্থান সম্পর্ক পরিবর্তন করার সময় তুলনামূলক স্বাস্থ্য বীমা কভারেজের জন্য অবিলম্বে যোগ্যতা অর্জনের অনুমতি দেয়। HIPAA এর শিরোনাম II, সাবটাইটেল F, HHS কে স্বাস্থ্যসেবা ডেটার ইলেকট্রনিক বিনিময়ের মানদণ্ড ব্যবহারের আদেশ দেয়; মেডিকেল এবং প্রশাসনিক কোড সেটগুলি সেই মানগুলির মধ্যে ব্যবহার করা উচিত তা নির্দিষ্ট করতে; স্বাস্থ্যসেবা রোগী, প্রদানকারী, প্রদানকারী (বা পরিকল্পনা), এবং নিয়োগকর্তাদের (বা স্পনসর) জন্য জাতীয় শনাক্তকরণ ব্যবস্থার ব্যবহার প্রয়োজন; এবং ব্যক্তিগতভাবে সনাক্তযোগ্য হিথ কেয়ার তথ্যের নিরাপত্তা এবং গোপনীয়তা রক্ষার জন্য প্রয়োজনীয় ব্যবস্থাগুলির ধরন নির্দিষ্ট করতে। কেনেডি-ক্যাসেবাউম বিল, ক্যাসেবাউম-কেনেডি বিল, কে 2, বা পাবলিক ল 104-191 নামেও পরিচিত।

স্বাস্থ্যছবিগুলি: চিকিৎসা সহায়তা (এমএ) সদস্যদের বাধ্যতামূলক পরিচালিত স্বাস্থ্যসেবা প্রদানের জন্য পেনসিলভেনিয়ার 1915 (খ) মওকুফ কর্মসূচির নাম।

HealthChoices সাউথ ওয়েস্ট (HC-SW) জোন: স্বাস্থ্যসেবা বাধ্যতামূলক পরিচালিত যত্ন কর্মসূচি অ্যালগেনি, আর্মস্ট্রং, বিভার, বাটলার, ফয়েট, গ্রীন, ইন্ডিয়ানা, লরেন্স, ওয়াশিংটন এবং ওয়েস্টমোরল্যান্ড কাউন্টিতে প্রয়োগ করা হয়েছে।

ইনপেশেন্ট সেবা: আচরণগত স্বাস্থ্যের অবস্থার জন্য চিকিৎসা পরিষেবাগুলি এমন একটি পরিবেশে প্রদান করা হয় যাতে সদস্যকে রাতারাতি সুবিধায় থাকতে হয়।

থাকার দৈর্ঘ্য: একটি সদস্যের একটি নির্দিষ্ট স্তরের যত্নের মধ্যে থাকা দিনের সংখ্যা।

যত্নের স্তর: যত্নের একটি নির্দিষ্ট পর্বের জন্য চিকিৎসার উদ্দেশ্য অর্জনের জন্য প্রয়োজনীয় পেশাদার যত্নের তীব্রতা।

চিকিৎসা প্রয়োজনীয়তা বা চিকিৎসাগতভাবে প্রয়োজনীয়: একটি পরিষেবা বা সুবিধা প্রতিষ্ঠার জন্য ক্লিনিকাল সংকল্প যা হবে, বা যুক্তিসঙ্গতভাবে প্রত্যাশিত:

  1. একটি অসুস্থতা, অবস্থা, বা অক্ষমতা শুরু প্রতিরোধ;
  2. অসুস্থতা, অবস্থা, আঘাত, বা অক্ষমতার শারীরিক, মানসিক, আচরণগত, বা বিকাশের প্রভাবগুলি হ্রাস বা উন্নত করা;
  3. ব্যক্তির কার্যকরী ক্ষমতা এবং একই বয়সের ব্যক্তিদের জন্য উপযুক্ত কার্যকরী ক্ষমতা উভয়কেই বিবেচনায় নিয়ে দৈনন্দিন কার্যক্রম সম্পাদনে সর্বাধিক কার্যকরী ক্ষমতা অর্জন বা বজায় রাখতে ব্যক্তিকে সহায়তা করুন।

সদস্য: যে কোন ব্যক্তি যিনি বেনিফিট প্ল্যানের আওতাভুক্ত।

নেতিবাচক ভারসাম্য: প্রদত্ত পরিষেবার জন্য ডলারের পরিমাণ অতিরিক্ত পরিশোধিত।

নন-সার্টিফিকেশন: সেসব ক্ষেত্রে যেখানে প্রদানকারী প্রস্তাবিত বা অব্যাহত পরিষেবার জন্য চিকিৎসার প্রয়োজনীয়তা দেখাননি বিশেষ পরিচর্যার ক্ষেত্রে, বিকন কর্তৃক একটি নন-সার্টিফিকেশন প্রদান করা হয়। নন-সার্টিফিকেশন প্রদানকারীর কাছে একটি সুপারিশ গঠন করে যে পরিষেবাগুলি বেনিফিট প্ল্যানের অধীনে ফেরত পাওয়ার যোগ্য নয়।

অ-অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী বা নেটওয়ার্কের বাইরে প্রদানকারী: একজন অনুশীলনকারী, গোষ্ঠী অনুশীলন বা সুবিধা যার বিকন এর সাথে লিখিত প্রদানকারীর চুক্তি নেই এবং সেজন্য নেটওয়ার্কে অংশগ্রহণকারী হিসেবে বিবেচিত হয় না।

বহির্বিভাগীয় সেবা: মানসিক স্বাস্থ্য এবং পদার্থের অপব্যবহার পরিষেবাগুলি একটি অ্যাম্বুলারি কেয়ার সেটিংয়ে প্রদান করা হয়, যেমন একটি মানসিক স্বাস্থ্য বা পদার্থের অপব্যবহারের ক্লিনিক, হাসপাতালের বহির্বিভাগের বিভাগ, কমিউনিটি স্বাস্থ্য কেন্দ্র বা প্রদানকারীর অফিস। বহির্বিভাগীয় পরিষেবাগুলির মধ্যে রয়েছে কিন্তু সেগুলির মধ্যে সীমাবদ্ধ নয় যেমন: ব্যক্তি, পরিবার, দম্পতি এবং গ্রুপ থেরাপি; Managementষধ ব্যবস্থাপনা, ডায়াগনস্টিক মূল্যায়ন, কেস ম্যানেজমেন্ট, এবং পরিবার ভিত্তিক পরিষেবা।

বহির্বিভাগের রোগী নিবন্ধন ফরম (ORF1): মেডিক্যালভাবে প্রয়োজনীয় পরিষেবার শংসাপত্রের জন্য বহির্বিভাগের মানসিক স্বাস্থ্য এবং/অথবা পদার্থের অপব্যবহারের পর্যালোচনা করতে ব্যবহৃত একটি বিকন ফর্ম।

অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী: একজন অনুশীলনকারী, গোষ্ঠী অনুশীলন বা সুবিধা যার ডিগ্রি, লাইসেন্স, সার্টিফিকেট এবং বিশেষজ্ঞসহ শংসাপত্র, কিন্তু সীমাবদ্ধ নয়, বিকন সদস্যদের সেবা প্রদান করতে এবং ডিসকাউন্ট হারে প্রতিদান দেওয়ার জন্য বিকন দ্বারা পর্যালোচনা করা হয়েছে এবং গ্রহণযোগ্য বলে মনে হয়েছে।

সহকর্মী উপদেষ্টা: একজন বিকন লাইসেন্সপ্রাপ্ত মনোরোগ বিশেষজ্ঞ, লাইসেন্সপ্রাপ্ত মনোবিজ্ঞানী, বা মাস্টার্স স্তরের লাইসেন্সপ্রাপ্ত পেশাদার যিনি পিয়ার রিভিউ এবং ক্ষেত্রে ক্লিনিকাল পরামর্শ প্রদান করেন।

প্রাক-অনুমোদন: প্রদানকারীর অনুরোধকৃত সেবার বিধানের পূর্বে একজন সদস্যকে একটি নির্দিষ্ট সময়কাল এবং সুযোগের একটি পরিষেবা বা চিকিত্সা কোর্স প্রদানের জন্য প্রদানকারীর অনুরোধ অনুমোদন বা অস্বীকার করার জন্য বীকন দ্বারা নির্ধারিত সিদ্ধান্ত।

সরবরাহকারী সংযোগ: ওয়েব-ভিত্তিক অ্যাপ্লিকেশন বিকন হেলথ অপশন আইটি কর্মীদের দ্বারা বিকশিত এবং রক্ষণাবেক্ষণ করা হয় যা প্রদানকারীদের একটি নিরাপদ সাইটের মাধ্যমে লেনদেন পরিচালনা করতে দেয় যার মধ্যে রয়েছে যোগ্যতা অনুসন্ধান, দাবি অনুসন্ধান, দাবি দাখিল এবং ইন্টারনেটের মাধ্যমে যত্ন নিবন্ধন।

গুণগত নিশ্চয়তা/উন্নতি: ক্রমাগত মূল্যায়ন এবং সদস্যদের প্রদান করা সেবার সামগ্রিক মান উন্নত করার জন্য একটি কাঠামোগত ব্যবস্থা।

স্বীকৃত: একটি প্রদানকারী একটি বিকন অংশগ্রহণকারী প্রদানকারী হিসাবে অন্তর্ভুক্তির মানদণ্ড পূরণ করতে থাকে কিনা তা নির্ধারণের পর্যালোচনা প্রক্রিয়া। এই প্রক্রিয়াটি পৃথক অনুশীলনকারীদের জন্য প্রতি দুই বছর এবং সুবিধার জন্য প্রতি তিন বছর পরে ঘটে।

পূর্বদৃষ্টি পর্যালোচনা: চিকিৎসা সম্পন্ন হওয়ার পর কেস পর্যালোচনার মাধ্যমে যত্নের প্রয়োজনীয়তা নির্ধারণের প্রক্রিয়া।

সার্ভিস ম্যানেজমেন্ট/ম্যানেজার: ইন-প্ল্যান পরিষেবার বিধান অনুমোদন এবং সমন্বয় করার দায়িত্বের সাথে বীকন ফাংশন/কর্মীরা। কেয়ার ম্যানেজমেন্ট/ম্যানেজার সমার্থক।

সাইট ভিজিট/ট্রিটমেন্ট রেকর্ড রিভিউ: প্রদানকারী নির্বাচন এবং মান পর্যবেক্ষণের অংশ হিসাবে, সাইট পরিদর্শন এবং চিকিত্সা রেকর্ড পর্যালোচনাগুলি শংসাপত্র এবং পুনরায় সনাক্তকরণ প্রক্রিয়ার অংশ হিসাবে নির্বাচিত সরবরাহকারীদের উপর পরিচালিত হবে। বীকন বিকন এর মান এবং NCQA এর প্রয়োজনীয়তার উপর ভিত্তি করে সাইট ভিজিট এবং চিকিৎসা রেকর্ড পর্যালোচনার মানদণ্ড তৈরি করেছে।

ব্যবহার ব্যবস্থাপনা: The process of evaluating the necessity, appropriateness, and efficiency of behavioral health care services against established guidelines and criteria.