Ansprüche | Klinisch / UM | COVID-19-Formulare | Netzwerk Mgt | NWBHP | POMS | Anbieterbeziehungen | Qualität Mgt
Formulare für Ansprüche
- Claims Batch Header Form
- CMS-1500 Antragsformular
- NPI-Benachrichtigungsschreiben
- NPI-Anmeldeformular - Einzelpraktiker
- NPI-Anmeldeformular - Organisationsanbieter
- Online Service Account-Antragsformular
- Online-Kontoanforderungsformular - Zugriff für mehrere Anbieter
- Online-Autorisierungsformular für Vermittler
- UB-04 Antragsformular
Formulare für das klinische / Nutzungsmanagement
Autorisierungsformulare
- ACT CTT Continued Stay Request
- ACT CTT-Vorzertifizierungsanforderung
- Authentifizierungsantragsformular für akute partielle Krankenhauseinweisung (APH)
- Antrag auf nicht akute partielle Krankenhauseinweisung für Erwachsene vor der Zertifizierung
- Nicht akuter teilweiser Krankenhausaufenthalt für Erwachsene Fortsetzung des Antrags auf Genehmigung eines Aufenthalts
- Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 1.0
- Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 2.1
- Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 2.5
- Tool zur Fallkonzeptualisierung (nur Counties Greene, Fayette und Beaver)
- Teilweise Krankenhausaufenthalt für Kinder / Jugendliche Antrag auf Vorabzertifizierung
- Teilweise Krankenhausaufenthalt für Kinder / Jugendliche Fortsetzung Antrag auf Genehmigung des Aufenthalts
- Antrag auf vorschulische Zulassung für schulbasierte Teilkrankenhäuser für Kinder / Jugendliche
- Teilweise Krankenhauseinweisung für Kinder / Jugendliche in der Schule Fortsetzung Antrag auf Genehmigung des Aufenthalts
- Authentifizierungsanforderungsformular für das forensische Ablenkungsprogramm (FDRP) von Fayette County
- HLOC Substance Use Authorization Request-Formular - Pre-Cert
- HLOC Substance Use Authorization Request Form - Fortsetzung des Aufenthalts
- LTSR Continued Stay Request
- LTSR-Vorzertifizierungsanforderung
- Formular für das Medikamentenmanagement
- Methadon Wartung Precert
- Methadon-Wartung Fortsetzung der Überprüfung des Aufenthalts
- Methadon-Wartungsentladung
- Psych Rehab Pre-Cert Form
- Psych Rehab Fortsetzung Aufenthalt Anfrage
- Formular zur Anforderung einer psychologischen Bewertung (PER)
- ProviderConnect RFS-Formular
- Retro-Autorisierungsformular
- RTF-Anfrage für Hold Bed Days
Teilnahme des Evaluators an Überprüfungsformularen für ISPT-Meetings
- Grafschaften Armstrong, Greene, Indiana, Washington und Westmoreland
- Biber- und Butler-Grafschaften
- Fayette County
- NW3 Counties (Crawford, Lawrence, Mercer und Venango)
Familienbasierte psychiatrische Dienste
- Anweisungen für den familienbasierten Überprüfungsprozess
- FBMHS-Empfehlung
- Precert-Formular für familienbasierte Bewertungen
- 16-wöchiges Überprüfungsformular für familienbasierte psychiatrische Dienste
- 24-wöchiges Überprüfungsformular für familienbasierte psychiatrische Dienste
- Entlassungsformular für familienbasierte Überprüfungen
- So fordern Sie Autorisierungen für familienbasierte Dienste über ProviderConnect an
Medicare Erstversicherungsformulare
Ambulantes Überprüfungsformular
Andere Formen
- Beschwerdefreigabeformular
- Integrierte Pflegefreigabe von Informationen
- Arbeitsblatt für die Anforderung einer medizinischen Ausnahme
- PCIT Fidelity Tool
- RTF-Entlassungsformular
COVID-19 Temporäre Registrierungsformulare
- COVID-19 - ACT-CTT-Registrierung
- COVID-19 - IP MH Registrierung
- COVID-19 - Registrierung von MDF- und TI1-Serviceklassen
- COVID-19 - MH IOP Registrierung
- COVID-19 - Registrierung mobiler Medikamente
- COVID-19 - PHP-Registrierung
- COVID-19 - Erstversicherungsregistrierung für stationäre psychische Gesundheit
- COVID-19 - Psych Rehab Registrierung
- COVID-19 - SUD PHP-Registrierung
- COVID-19 - SUD IOP Registrierung
- COVID-19 - FDRP-Registrierung
- COVID-19 - ICM-Registrierung
- COVID-19 - Familienbasierte Registrierung
Netzwerkverwaltungsformulare
Partnerschaftsformulare für Verhaltensgesundheit im Nordwesten
(Diese Formulare gelten NUR für NWBHP - für die Counties Crawford, Mercer und Venango.)
- Registrierungsformular für unabhängige Verschreiber
- ISPT-Teilnahmeformular für unabhängige Verschreiber
POMS-Formulare
HealthChoices POMS