Anbieterformulare

Ansprüche | Klinisch / UM | COVID-19-Formulare | Netzwerk Mgt | POMS | Anbieterbeziehungen | Qualität Mgt

Formulare für Ansprüche

• Claims Batch Header Form
• CMS-1500 Antragsformular
• NPI-Benachrichtigungsschreiben
• NPI-Anmeldeformular - Einzelpraktiker
• NPI-Anmeldeformular - Organisationsanbieter
• Online Service Account-Antragsformular
• Online-Kontoanforderungsformular - Zugriff für mehrere Anbieter
• Online-Autorisierungsformular für Vermittler
• Formular für den Antrag auf fristgerechte Einreichung der Verzichtserklärung
• UB-04 Antragsformular

Formulare für das klinische / Nutzungsmanagement

Autorisierungsformulare

• ACT CTT Continued Stay Request
• ACT CTT-Vorzertifizierungsanforderung
• Authentifizierungsantragsformular für akute partielle Krankenhauseinweisung (APH)
• Antrag auf nicht akute partielle Krankenhauseinweisung für Erwachsene vor der Zertifizierung
• Nicht akuter teilweiser Krankenhausaufenthalt für Erwachsene Fortsetzung des Antrags auf Genehmigung eines Aufenthalts
• Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 1.0
• Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 2.1
• Autorisierungsanforderungsformular für ASAM 2.5
• Tool zur Fallkonzeption (nur in den Landkreisen Fayette und Beaver)
• Teilweise Krankenhausaufenthalt für Kinder / Jugendliche Antrag auf Vorabzertifizierung
• Teilweise Krankenhausaufenthalt für Kinder / Jugendliche Fortsetzung Antrag auf Genehmigung des Aufenthalts
• Antrag auf vorschulische Zulassung für schulbasierte Teilkrankenhäuser für Kinder / Jugendliche
• Teilweise Krankenhauseinweisung für Kinder / Jugendliche in der Schule Fortsetzung Antrag auf Genehmigung des Aufenthalts
• Formular für Fortführungsrechte
• Authentifizierungsanforderungsformular für das forensische Ablenkungsprogramm (FDRP) von Fayette County
• HLOC Substance Use Authorization Request-Formular - Pre-Cert
• HLOC Substance Use Authorization Request Form - Fortsetzung des Aufenthalts 
• LTSR Continued Stay Request
• LTSR-Vorzertifizierungsanforderung
• Methadon Wartung Precert
• Methadon-Wartung Fortsetzung der Überprüfung des Aufenthalts
• Methadon-Wartungsentladung
• Psychologische Anmeldeformular
• Psych Rehab Pre-Cert Form
• Psych Rehab Fortsetzung Aufenthalt Anfrage
• Formular zur Anforderung einer psychologischen Bewertung (PER) für Anbieter außerhalb des Netzwerks
  • TS1-Rechner
  • Liste der psychologischen Tests
• ProviderConnect RFS-Formular
• Retro-Autorisierungsformular
• RTF-Anfrage für Hold Bed Days
• Registrierungsformular für Substanzgebrauchsstörungen

Familienbasierte psychiatrische Dienste

• Anweisungen für den familienbasierten Überprüfungsprozess
• FBMHS-Empfehlung
• Precert-Formular für familienbasierte Bewertungen
• 16-wöchiges Überprüfungsformular für familienbasierte psychiatrische Dienste
• 24-wöchiges Überprüfungsformular für familienbasierte psychiatrische Dienste
• Registrierungsformular für Booster für familienbasierte psychische Gesundheitsdienste
• Entlassungsformular für familienbasierte Überprüfungen
• So fordern Sie Autorisierungen für familienbasierte Dienste über ProviderConnect an

Medicare Erstversicherungsformulare

• Medicare Erstversicherungsbenachrichtigung ITR
• Medicare-Erstversicherung DC-Formular

Ambulantes Überprüfungsformular

• Ambulante Intensivstation für psychische Gesundheit
• Auth Request (CSR) für psychische Gesundheitsintensive ambulante
• Vorzertifikat für mobile Medikamente
• Mobile Medikamente CSR
• ORF-Anweisungen
• Ambulanter psychischer ORF

Andere Formen

• Beschwerdefreigabeformular
• Integrierte Pflegefreigabe von Informationen
• Arbeitsblatt für die Anforderung einer medizinischen Ausnahme
• PCIT Fidelity Tool
• RTF-Entlassungsformular

Einzelfallvereinbarungen

• SCA-Begleithandbuch
• SCA-Online-Antragsformular
• SCA Online-Formular Kind Jugendlicher LOC
• SCA ACT Antrag auf Fortsetzung des Aufenthalts
• SCA ACT Vorzert
• SCA Acute Partial Hospitalization Auth Request
• SCA Adult Non-Acute PHP Pre-Cert
• SCA Erwachsener partieller nicht akuter CSR
• SCA BCM Servicekoordination Pre-Cert
• SCA Methadon CSR
• SCA Methadon Pre-Cert
• SCA-MH-IOP-Authentifizierungsanforderung
• SCA MH IOP CSR
• SCA MH ORF
• CSR für mobile Medikamente von SCA
• SCA Mobile Medications Pre-Cert
• SCA partielles Kind Adol CSR
• SCA partielles Kind Adol Precert
• SCA Psych Rehab CSR
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA-Retro
• SCA Schulbasiertes PRT CSR
• SCA School Based PRT Pre-Cert
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD Ambulant
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA SUD-Registrierung

COVID-19 Temporäre Registrierungsformulare

• COVID-19 - ACT-CTT-Registrierung
• COVID-19 - IP MH Registrierung
• COVID-19 - Registrierung von MDF- und TI1-Serviceklassen
• COVID-19 - MH IOP Registrierung
• COVID-19 - Registrierung mobiler Medikamente
• COVID-19 - PHP-Registrierung
• COVID-19 - Erstversicherungsregistrierung für stationäre psychische Gesundheit
• COVID-19 - Psych Rehab Registrierung
• COVID-19 - SUD PHP-Registrierung
• COVID-19 - SUD IOP Registrierung
• COVID-19 - FDRP-Registrierung
• COVID-19 - ICM-Registrierung
• COVID-19 - Familienbasierte Registrierung

Netzwerkverwaltungsformulare

• Zum ALLE Anbieteraktualisierungen / Adressänderung
• W-9 Ersatzformular

POMS-Formulare

HealthChoices POMS

• POMS: Online über ProviderConnect einreichen
• DHS-Anweisungen - POMS

Formulare für Anbieterbeziehungen

• Antragsformular für die Überprüfung der Bewertung

Qualitätsmanagement-Formulare

• Meldepflichtiges Ereignisformular
• Tabelle meldepflichtiger Ereignisse
• Schulung zu meldepflichtigen Ereignissen (Gültig ab Q1 2022)
• Häufig gestellte Fragen zu schwerwiegenden meldepflichtigen Ereignissen