Anbieterhandbuch

NOT- UND DRINGENDE PFLEGEAUTORISIERUNGSVERFAHREN

Rettungsdienste

Notfälle

Ein Notfall in Bezug auf psychische Gesundheit oder Drogenmissbrauch ist eine lebensbedrohliche Situation. In den Beacon Provider Agreements definieren wir "Notfall" als das plötzliche Auftreten eines psychischen Gesundheits- oder Drogenmissbrauchszustands, der sich in akuten Symptomen äußert und einer oder mehrere der folgenden Umstände erfüllt sind:

  • Der Patient ist in unmittelbarer oder potenzieller Gefahr, sich selbst oder andere aufgrund eines als gedeckter Dienstleistung enthaltenen Zustands zu verletzen.
  • Der Patient zeigt Symptome (z. B. Halluzinationen, Unruhe, Wahnvorstellungen usw.), die zu einer Beeinträchtigung des Urteilsvermögens, der Funktion und / oder der Impulskontrolle führen, die schwerwiegend genug ist, um sein eigenes Wohl oder das einer anderen Person zu gefährden.
  • Aufgrund oder in Verbindung mit einer sehr ernsten Situation wie Überdosierung, Entgiftung oder potenziellem Selbstmord besteht ein unmittelbarer Bedarf an versicherten Leistungen.

Beacon kann die Zahlung für die Behandlung nicht verweigern, wenn ein Vertreter von Beacon das Mitglied anweist, einen Notdienst aufzusuchen.

Die in 42 CFR 438.114 (b) genannten Stellen dürfen auf der Grundlage von Diagnoselisten oder Symptomen nicht einschränken, was einen Gesundheitszustand im Notfall darstellt.

Beacon kann die Zahlung für die Behandlung nicht verweigern, die erhalten wurde, wenn ein Mitglied einen gesundheitlichen Notfallzustand hatte, einschließlich der Fälle, in denen das Fehlen einer sofortigen verhaltensbedingten Aufmerksamkeit nicht zu den in 42 CFR 438.114 (a) der Definition des medizinischen Notfallzustands angegebenen Ergebnissen geführt hätte .

Beacon darf es nicht ablehnen, Notdienste abzudecken, wenn der Notaufnahme-Anbieter, das Krankenhaus oder der Finanzbeamte Beacon nicht innerhalb von 10 Kalendertagen nach Vorlage für Notdienste über das Screening und die Behandlung des Mitglieds informiert.

Der behandelnde Notarzt oder der Anbieter, der das Mitglied tatsächlich behandelt, ist dafür verantwortlich, zu bestimmen, wann das Mitglied für die Übertragung oder Entlassung ausreichend stabilisiert ist, und diese Feststellung ist für die in 42 CFR 438.114 (b) als für die Deckung und Zahlung verantwortlichen Stellen verbindlich .

Ein Mitglied mit einem gesundheitlichen Notfallzustand kann möglicherweise nicht für die Zahlung des anschließenden Screenings und der Behandlung haftbar gemacht werden, die zur Diagnose des spezifischen Zustands oder zur Stabilisierung des Patienten erforderlich sind.

Nachdem das Mitglied gesehen und der Notfall behoben wurde, kehrt der Service Manager zu den routinemäßigen Richtlinien und Verfahren für die Autorisierung, die fortgesetzte Zertifizierung und die Pflegedienste nach der Stabilisierung zurück.

Bitte beachten Sie, dass für Zahlungszwecke: Für Notaufnahmen von HealthChoices-Mitgliedern mit einer primären Verhaltensdiagnose, die nicht zu einer stationären Aufnahme führen, liegt die Verantwortung des PH-MCO. 

Pflegedienste nach der Stabilisierung

Sobald ein Mitglied stabilisiert wurde, ist der Anbieter dafür verantwortlich, die erforderliche Vorautorisierung für die weitere Behandlung eines Mitglieds zu erhalten.

Fortsetzung bleibt

Für Anfragen nach einem weiteren Aufenthalt müssen die Anbieter den unten beschriebenen stationären gleichzeitigen Überprüfungsprozess befolgen.

Notfallversorgung

Vorautorisierung

Beacon verlangt von den Anbietern, dass sie eine Vorautorisierung beantragen, indem sie die gebührenfreie Anbieternummer unseres Engagement Centers (877-615-8503) anrufen, um berechtigte Mitglieder in alle Pflegestufen mit Ausnahme der ambulanten Leistungen aufzunehmen. In Notsituationen (dh in Situationen, in denen eine sofortige Pflege und Behandlung erforderlich ist, um eine Gefährdung des Lebens oder der Gesundheit des Einzelnen oder eine Schädigung einer anderen Person durch den Einzelnen zu vermeiden) muss die Genehmigung am selben Tag beantragt werden. Bitte beachten Sie, dass das Beacon Engagement Center von klinischen Service-Managern besetzt ist, die 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche Vorautorisierungsanfragen, Überweisungen und gleichzeitige Überprüfungen erhalten. Autorisierungsschreiben erhalten Sie über unser Online-ProviderConnect-System. Um auf ProviderConnect zuzugreifen, besuchen Sie www.vbh-pa.com/providers. Um eine Benutzer-ID zu erhalten, klicken Sie auf registrierenFüllen Sie das gewünschte Formular aus und klicken Sie auf einreichen.

Gleichzeitige Überprüfung

Alle Anträge auf Genehmigung eines fortgesetzten Aufenthalts müssen am letzten abgedeckten Tag gestellt werden. Das Engagement Center ist 24 Stunden am Tag, 7 Tage die Woche mit Service Managern besetzt. Der Service Manager, der die Erstautorisierung durchführt, gibt spezifische Anweisungen für gleichzeitige Überprüfungsverfahren.