Anbieterhandbuch

PEER-REVIEW-PROZESS

In Fällen, in denen die vorgeschlagene Behandlung die medizinischen Notwendigkeitskriterien für eine Zertifizierung nicht erfüllt, wird der Fall an einen Peer-Berater verwiesen, der dann die Entscheidung über die Leistungszertifizierung oder Nichtzertifizierung trifft. Peer Advisors sind lizenziert und verfügen über entsprechende klinische Erfahrung. Sie führen Prüfungen im Rahmen ihrer Zulassung gemäß Gesetz 68 durch. Ein Peer-Berater steht 24 Stunden am Tag zur Verfügung.

Ein Peer-Berater kann auch zusätzliche Informationen anfordern und überprüfen, einschließlich aller oder Teile der medizinischen Unterlagen/klinischen Notizen des Anbieters.

Ein Service Manager/CAFS-Koordinator teilt dem anfragenden Anbieter mit, dass der Fall an einen Peer-Berater verwiesen wird, und gibt dem Anbieter den geltenden Zeitrahmen für die Überprüfung an. Für stationäre, krisenstabilisierende oder außerklinische D&A-Wohnanfragen bei bereits Aufnahme des Mitglieds wird das Peer Review innerhalb von 24 Stunden durchgeführt. Steht eine Zulassung bis zur Entscheidung des Peer-Reviews, erfolgt die Begutachtung innerhalb einer (1) Stunde. Bei anderen Anfragen wird der Peer Advisor kontaktiert und eine Überprüfung geplant. Der Peer-Berater schließt dann die Überprüfung mit dem anfragenden Anbieter innerhalb von zwei (2) Werktagen ab. Die gesamte klinische Dokumentation wird innerhalb von 24 Stunden nach der Überprüfung in das Pflegemanagementsystem eingegeben.

Der Service Manager wird das Gespräch des Peer Advisors mit dem Anbieter, die Entscheidung, die Empfehlungen des Behandlungsplans und die Probleme für die nächste Überprüfung überprüfen. Der Peer Advisor kann zwei Entscheidungen treffen: Genehmigung (Zertifizierung) oder Ablehnung (Nicht-Zertifizierung).

Zulassung (Zertifizierung)

Wenn eine Genehmigung erteilt wird, teilt der Peer-Berater dem Anbieter die Feststellung und die Anzahl der genehmigten Tage/Sitzungen mit. Der Service Manager erstellt dann eine Autorisierung für diese genehmigten Tage/Sitzungen in CareConnect und ein Autorisierungsschreiben wird innerhalb von zehn Werktagen an den Anbieter gesendet.

Ablehnung (Nicht-Zertifizierung)

Wenn die angeforderte Behandlung ganz oder teilweise verweigert wird, teilt der Peer-Berater dem Anbieter die Nicht-Zertifizierung und die klinische Grundlage für die Verweigerung mit. Der Service-Manager benachrichtigt dann das Mitglied, die Einrichtung und/oder den Anbieter mit einem Nicht-Zertifizierungsschreiben und/oder Fax. Der Brief und/oder das Fax werden dem Mitglied am selben Tag der Ablehnungsentscheidung für alle akuten Pflegestufen und innerhalb von zwei (2) Werktagen nach der Ablehnungsentscheidung für nicht akute Pflegestufen zugesandt. Wenn das Mitglied Dienstleistungen erhalten hat, die geändert wurden oder die aufgrund der gewährten Leistung die Kriterien für medizinische Notwendigkeit nicht erfüllen, und das Mitglied oder der Vertreter mit schriftlicher Erlaubnis des Mitglieds eine Beschwerde, eine faire Anhörung des DHS oder eine externe Überprüfung einreicht, die mündlich, persönlich zugestellt, gefaxt oder mit dem Poststempel innerhalb eines (1) Kalendertages ab dem Postdatum der schriftlichen Entscheidung bei akutstationären Leistungen oder innerhalb von zehn (10) Kalendertagen ab dem Postdatum der schriftlichen Benachrichtigung eingereicht wird der Entscheidung, falls andere Dienstleistungen eingestellt, reduziert oder geändert werden, werden die Dienstleistungen fortgesetzt, bis eine Entscheidung über die Beschwerde, ein faires Verfahren oder eine externe Überprüfung getroffen wird oder bis das aktuelle Leistungsrezept abläuft. Die Dienstleistungen werden fortgesetzt, bis eine Entscheidung über die Beschwerde oder ein faires Verfahren getroffen wurde oder bis das aktuelle Dienstleistungsrezept abläuft. Wenn das Mitglied eine Beschwerde mündlich oder schriftlich einreichen möchte, leitet das Peer Advisor Office das Beschwerdeverfahren ein.