Anbieterhandbuch

KOORDINIERUNG DER PFLEGE

Das Pennsylvania Department of Human Services erfordert eine erhebliche Zusammenarbeit und Koordination der Versorgung zwischen dem Verhaltensmediziner und dem Hausarzt (PCP), um eine optimale Gesundheit für jedes Mitglied und die Einhaltung aller geltenden staatlichen und bundesstaatlichen Vorschriften zu erreichen. Anbieter sollten sich an die Special Needs Unit (SNU) des PCP des Mitglieds oder an die Special Needs Unit (SNU) des Plans für körperliche Gesundheit wenden, um eine Facharztüberweisung oder Genehmigung für abgedeckte körperliche Gesundheitsdienste zu erhalten.

Beacon Health Options verlangt, dass Anbieter alle Personen angemessen beurteilen, um sicherzustellen, dass bei Bedarf geeignete Überweisungen vorgenommen werden. Anbieter sollten über eine umfassende Liste von Empfehlungsressourcen verfügen, um Mitgliedern nach Bedarf zur Verfügung zu stellen, zusammen mit einer Anleitung zur Bereitstellung der Beacon-Telefonnummern, damit Mitglieder bei Bedarf direkt Empfehlungen vom BH-MCO anfordern können.

Die Anbieter müssen auch sicherstellen, dass sich alle Personen, die ein Mitglied behandeln, koordinieren, um einen konsistenten Behandlungsplan zu erstellen, der vom Mitglied vorangetrieben wird. Anbieter sollten sich bei Bedarf von anderen Fachleuten beraten lassen, um einem Mitglied die beste Versorgung zu bieten, wenn Behandlungsprobleme auftreten. Von den Anbietern wird auch erwartet, dass sie an allen behördenübergreifenden Treffen in Bezug auf ein Mitglied in ihrer Obhut uneingeschränkt teilnehmen und sicherstellen, dass ein Vertreter anwesend ist, um die Koordinierung der Betreuung des Mitglieds zu unterstützen.

Darüber hinaus wird von Beacon-Anbietern erwartet, dass sie sich gegebenenfalls mit dem PCP beraten, um klinische Informationen auszutauschen und Apothekendienste zu koordinieren, wie in den folgenden Punkten angegeben:

  1. Der Anbieter sollte die Zustimmung des Mitglieds einholen, um Informationen an die PCP des Mitglieds oder die Dokumentation der Ablehnung des Mitglieds weiterzugeben. Anbieter sollten dem PCP eine schriftliche Benachrichtigung über Diagnose-/Behandlungsdienste zukommen lassen und den PCP über alle Verschreibungen von Medikamenten informieren. Der Anbieter muss dem PCP alle Änderungen in der Medikation des Mitglieds schriftlich mitteilen. Eine Kopie der schriftlichen Mitteilung an den Hausarzt sollte in die Patientenakte aufgenommen werden. Im Notfall oder in jedem Fall, in dem eine sofortige Benachrichtigung für die Gesundheit des Mitglieds wichtig ist, wird der PH-MCO-Anbieter telefonisch benachrichtigt und aufgefordert, eine schriftliche Bestätigung per Fax an den BH-MCO-Anbieter zu senden oder US-Post.
  2. Für den Fall, dass das Mitglied die Unterzeichnung einer Auskunftserteilung verweigert, muss der Leistungserbringer in der Patientenakte alle Versuche zur Nachverfolgung und Erlangung einer Auskunftserteilung dokumentieren.
  3. Beacon führt Aufzeichnungen des Qualitätsmanagements durch, um sicherzustellen, dass Freigaben in der Patientenakte vorhanden sind und Benachrichtigungen an Hausärzte (wie hierin beschrieben) erfolgt sind.
  4. Anbieter müssen sicherstellen, dass sie mit den Physical Health Service Systems (PHSS) und ihren Primary Care Physicians (PCPs) interagieren und ihre Dienste koordinieren. Sowohl Verhaltensmediziner als auch Hausärzte sind verpflichtet, die Versorgung gemeinsamer Patienten zu koordinieren. In Übereinstimmung mit staatlichen und bundesstaatlichen Vertraulichkeitsgesetzen und -vorschriften müssen beide:
    1. Stellen Sie den PCP des Mitglieds und/oder den zuständigen Spezialisten für körperliche Gesundheit oder den Verhaltensmediziner fest und holen Sie die entsprechenden Freigaben ein, um klinische Informationen auszutauschen.
    2. Verweisen Sie auf Sozial-, Berufs-, Bildungs- oder Sozialdienste, wenn ein Bedarf an solchen Diensten durch Bewertung festgestellt wird.
    3. Stellen Sie sich auf Anfrage gegenseitig Gesundheitsakten zur Verfügung.
    4. Stellen Sie die Koordination zwischen Verhaltens- und körperlicher Gesundheitsversorgung sicher, einschließlich der Beilegung klinischer Streitigkeiten.
    5. Stehen Sie für gegenseitige Beratungen zur Verfügung.
  5. Die Pläne für die körperliche Gesundheit führen eine Rezeptur für Medikamente. Änderungen am Formular werden dem Beacon-Ärztenetzwerk dreißig (30) Tage vor dem Datum des Inkrafttretens mitgeteilt.
  6. Alle Apothekenleistungen, mit Ausnahme von Methadon zur Opiatbehandlung, liegen in der Zahlungsverantwortung des MCO für körperliche Gesundheit. Ein MCO kann eine vorherige Genehmigung als Bedingung für die Deckung oder Zahlung für ein ambulantes verschreibungspflichtiges Medikament verlangen.

Bei Fragen zur Deckung oder Bezahlung von Apothekenleistungen wenden Sie sich bitte direkt an das zuständige MCO. Links zu Formularen sind auf der Kontaktseite für Beacon-Mitglieder

AmeriHealth Caritas (für Mitglieder von Crawford, Mercer und Venango County)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Bessere Gesundheit
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway-Gesundheitsplan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare Community Plan
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC für dich
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Die Zahlung für die Bereitstellung von Rettungsdiensten im Rahmen von HealthChoices liegt in der Verantwortung des PH-MCO. Gemäß 55 Pa. Code 1245.52 ist das PH-MCO finanziell verantwortlich für alle Rettungswagentransporte sowohl für körperliche als auch für verhaltensbezogene Gesundheitsdienste. Beacon kann gegebenenfalls Notfalltransporte mit dem PH-MCO koordinieren. Für Notfalltransporte ist keine Vorabgenehmigung erforderlich.

Zusätzlich zum Notfalltransport bietet jeder Bezirk Routinetransporte im Rahmen des Medical Assistance Transportation Program (MATP) an. Dies umfasst den Transport zu einem Arzt, Zahnarzt, einer Apotheke und einem Programm zur Behandlung von psychischen Erkrankungen oder Drogen und Alkohol. Um einen Transportservice zu arrangieren, rufen Sie bitte die angegebene MATP-Nummer des Landkreises an, die auf der angegeben ist Informationen zum Transportprogramm für medizinische Hilfe von Beacon. Weitere Informationen zum Programm finden Sie ebenfalls auf dieser Webseite.