Anbieterhandbuch

VERWALTUNGSBESCHWERDEN

Eine Verwaltungsbeschwerde ist jede Beschwerde, die für einen Anbieter, eine Regierungsbehörde, eine Einrichtung oder eine Managed-Care-Organisation relevant ist und die jemand anderes als ein Mitglied entweder in schriftlicher oder mündlicher Form vorbringt. Eine Verwaltungsbeschwerde ist kein Antrag auf nachträgliche Genehmigung der Zustellung oder Neufestsetzung der Zahlung. Eine Verwaltungsbeschwerde kann nicht von einem Mitglied eingeleitet werden.

Verwaltungsbeschwerden können entweder telefonisch unter der gebührenfreien Rufnummer des Anbieters unter 877-615-8503 oder schriftlich an folgende Adresse gerichtet werden:

Optionen für die Beacon-Gesundheit
Postfach 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Achtung Beschwerdeermittler oder

Verwaltungsbeschwerden können auch per Fax an die Qualitätsmanagementabteilung (855-287-8491) gesendet werden.

Beacon wird alle Verwaltungsbeschwerden innerhalb von dreißig (30) Kalendertagen nach Erhalt dokumentieren und daran arbeiten, sie zu lösen. Wenn eine Beschwerde nicht bei der ersten Kontaktstelle bearbeitet werden kann, wird sie einem Beschwerdeprüfer zugewiesen, um die Beschwerde auf zweckdienliche Weise zu lösen. Ein Schreiben, in dem die Lösung der ursprünglichen Beschwerde dargelegt wird, wird an den Beschwerdeführer gesendet, wenn die Lösung der Beschwerde abgeschlossen ist, oder innerhalb von fünf (5) Werktagen nach den ersten dreißig (30) Kalendertagen, die für die Lösung der Beschwerde vorgesehen sind, je nachdem, was zuerst eintritt .

Wenn der Beschwerdeführer mit der anfänglichen Lösung nicht zufrieden ist, kann er/sie innerhalb von fünf (5) Werktagen nach Erhalt des ersten Beschwerdelösungsschreibens Beschwerde einlegen. Der Einspruch kann entweder telefonisch unter der gebührenfreien Rufnummer (877-615-8503), per FAX (855-287-8491) oder schriftlich an die oben genannte Adresse eingeleitet werden. Einsprüche gegen die ursprüngliche Beschwerdelösung werden vom Beschwerdeeinspruchsausschuss innerhalb von dreißig (30) Kalendertagen nach Eingang des Einspruchsantrags bei einem der Beschwerdeprüfer geprüft. Das Complaint Appeals Committee besteht aus dem Director of Provider Relations, dem Beacon Complaint Investigator, dem Beacon Quality Management Director, einem Mitglied des Beacon Senior Management oder einem Account Executive, dem Medical Director und einem Beacon Provider Field Coordinator. Wenn die Beschwerde ein Problem oder Probleme in Bezug auf Dienstleistungen betrifft, die einem HealthChoices-Mitglied erbracht wurden, wird der Administrator oder der vom Wohnsitz des Mitglieds benannte Administrator eingeladen, am Berufungsausschuss für Beschwerden teilzunehmen.

Der Beschwerdeführer wird mindestens zehn (10) Kalendertage vor der Sitzung über das Datum und die Uhrzeit der Sitzung des Beschwerdebeschwerdeausschusses informiert. Dem Beschwerdeführer wird Gelegenheit gegeben, in den ersten dreißig (30) Minuten der Sitzung vor dem Ausschuss zu erscheinen, falls er dies wünscht. Alle Personen, die den Beschwerdeführer bei diesem Auftritt begleiten, müssen zuvor vom Ausschuss genehmigt werden.

Die Entscheidung des Beschwerdeausschusses ist endgültig und wird innerhalb von fünf (5) Werktagen nach der Entscheidung schriftlich mitgeteilt.

Alle Verwaltungsbeschwerden werden von der Qualitätsmanagementabteilung verfolgt und mit Trends versehen.