Anbieterhandbuch

SANKTIONEN DES ANBIETERS

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon Provider Appeals Committee (PAC)/Fair Hearing Appeals Process. Das Folgende ist eine Liste der Sanktionen, die dem NCC und dem PAC zur Verfügung stehen:

Sanktionen für einzelne Praktiker

Typ Definition
Beratung Es wird ein Anruf getätigt, um den Praktiker über die angebliche Handlung oder den Vorfall zu informieren. Der Praktiker erhält eine Erläuterung möglicher Sanktionen, wenn keine Korrekturmaßnahmen ergriffen werden. Der Anruf wird mit Datum und Thema der Beratung dokumentiert. Eine Kopie der Konsultation wird in die Akte des Arztes aufgenommen. Entsprechende Unterrichtsmaterialien werden per Einschreiben versandt.
Schriftliche Warnung Dem Praktiker wird eine schriftliche Mitteilung zugesandt, in der er/sie über die mutmaßliche Handlung oder den Vorfall informiert wird. Mögliche Sanktionen, wenn keine Korrekturmaßnahmen ergriffen werden, werden erläutert. Eine Kopie des Schreibens wird in der Akte des Arztes aufbewahrt; Unterrichtsmaterial wird per Einschreiben versandt. Korrekturmaßnahmen werden bei Bedarf überwacht.
Zweite Warnung/Überwachung Nach Ermessen des Ärztlichen Direktors kann eine zweite schriftliche Benachrichtigung an den Arzt gesendet werden, und eine Kopie dieses Schreibens verbleibt im Haus Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon feststellt, dass dies im Interesse des Mitglieds liegt Carelon kann sich dafür entscheiden, die Überweisung neuer Mitglieder und die Zulassung neuer Patienten auszusetzen und/oder alle aktuellen Patienten an andere Anbieter weiterzuleiten. Der Praktiker wird schriftlich per Fax und per Einschreiben über die Probleme informiert, für die er/sie suspendiert wird. Eine Kopie des Schreibens wird in die Akte des Praktizierenden gelegt. Die Aussetzung kann für einen Zeitraum von 30 Tagen andauern, während dessen eine Untersuchung stattfinden kann. Das NCC kann diesen Zeitraum nach Bedarf verlängern, um zusätzliche Informationen zu sammeln. Eine Suspendierung wird nur bei schwerwiegenden Verstößen angewendet, die ein wahrscheinlicher Grund für eine Beendigung sind.
Beendigung Der Praktiker kann aus dem Netzwerk terminiert werden. Die Kündigung erfordert NCC-Maßnahmen. Der Praktiker erhält eine schriftliche Benachrichtigung per Fax und per Einschreiben, dass er/sie aus dem Netzwerk ausgeschlossen wird, und der Grund für die Kündigung. Eine Kopie des Schreibens wird in die Akte des Praktizierenden gelegt. Betreute Mitglieder werden benachrichtigt und erhalten bei Bedarf Unterstützung bei der Überweisung an einen neuen Arzt für die weitere Betreuung.