Anbieterhandbuch

Überzahlungsrückforderung

Anbieter sollten Ansprüche einreichen, die den nationalen, staatlichen und industriellen Standards entsprechen. Um die Einhaltung dieser Standards sicherzustellen, stützt sich Beacon Health Options auf die Bearbeitung von Schadensfällen und den Prozess der Ermittlungsanalyse, um Schadensfälle zu identifizieren, die nicht den nationalen, staatlichen und branchenüblichen Standards entsprechen und daher irrtümlich bezahlt wurden. Der Prozess zur Bearbeitung von Ansprüchen und zur Analyse von Untersuchungen umfasst unter anderem die National Correct Coding Initiative (NCCI) von CMS. Beispiele für Anspruchsänderungen können Folgendes sein, sind aber nicht darauf beschränkt:

• PTP-Änderungen (Procedure-to-Procedure), die Paare von HCPCS / CPT-Codes definieren, die nicht zusammen gemeldet werden sollten.
• MUE-Änderungen (Medically Unlikely Edits). Diese Komponente definiert für jeden HCPCS / CPT-Code die Anzahl der Serviceeinheiten, die wahrscheinlich nicht korrekt sind und daher durch medizinische Unterlagen belegt werden müssen.
• Sonstige Änderungen für nicht ordnungsgemäß codierte Ansprüche - behördliche Anforderungen oder Anforderungen an das Sorgfaltsniveau für die korrekte Codierung, einschließlich und nicht beschränkt auf:
  • Ungültige Verfahrens- und / oder Diagnosecodes
  • Ungültiger Code für den Dienstort
  • Ungültiger oder unangemessener Modifikator für einen Code
  • Staatsspezifische Änderungen zur Unterstützung der Medicaid-Anforderungen
  • Diagnosecodes, die das Verfahren nicht unterstützen
  • Add-On-Codes, die ohne primären Prozedurcode gemeldet werden
  • Gebühren, die nicht durch Unterlagen gestützt werden, die auf der Überprüfung von Krankenakten beruhen
  • Ansprüche aus mutmaßlichen betrügerischen Aktivitäten für Anbieter und Mitglieder, die eine zusätzliche Überprüfung und Prüfung rechtfertigen
  • Dienste, die von einem sanktionierten Anbieter oder Anbieter bereitgestellt werden, dessen Lizenz widerrufen oder eingeschränkt wurde
  • Es wurde eine falsche Gebührenordnung angewendet
  • Doppelte irrtümliche Ansprüche
  • Für einen Dienst, für den eine vorherige Autorisierung erforderlich ist, liegt keine Autorisierung vor

Anbieter sollten Ansprüche und Zahlungen regelmäßig überprüfen, um sicherzustellen, dass sie korrekt codieren und keine Überzahlungen erhalten haben. Beacon benachrichtigt den Anbieter über Überzahlungen durch Beacon, Kunden und / oder Regierungsbehörden und / oder deren jeweilige Beauftragte. Überzahlungen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf:

• Ansprüche fälschlicherweise bezahlt
• Zulässige / bezahlte Ansprüche, die höher sind als in Rechnung gestellt
• Gebühren für stationäre Ansprüche in Höhe der zulässigen Beträge
• Doppelte Zahlungen
• Zahlungen für Personen, deren Leistungsdeckung beendet ist oder wurde
• Zahlungen für Dienstleistungen, die über die geltenden Leistungsbeschränkungen hinausgehen
• Zahlungen, die über die fälligen Beträge hinausgehen, die im Rahmen ihrer Parteienhaftung und / oder Leistungskoordination fällig sind
• Ansprüche, die gegen nationale und branchenübliche Standards wie die CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), Verfahren-zu-Verfahren-Änderungen (PTP) und medizinisch unwahrscheinliche Änderungen (MUE) eingereicht wurden.