Anbieterhandbuch

QUALITÄTSMANAGEMENT-AKTIVITÄTEN

Total Quality Management und kontinuierliche Qualitätsverbesserung erfolgen im Rahmen verschiedener geplanter Aktivitäten. Zu diesen Aktivitäten gehören unter anderem die folgenden:

1. Risikomanagement

   Der Qualitätsmanagementausschuss überwacht:

   1. Service und Behandlung mit hohem Volumen
   2. Mitglieder mit hohem Risiko und Behandlung
   3. Verhaltensmedizinische Rehabilitationsdienste für Kinder und Jugendliche
   4. Kritische Ereignisse
   5. Qualität der Pflege
2. Bewertung der Wirksamkeit von Dienstleistungen

   Der Qualitätsmanagementausschuss bewertet die Wirksamkeit der Dienstleistungen für Verbraucher und Familien. Folgende Domänen sind enthalten:

   1. Zugriff auf Dienste
   2. Angemessenheit von Serviceberechtigungen (Berechtigungssystem-Audits)
   3. Autorisierungs- und Beschwerdedaten
   4. Planung des Service-Qualitätsmanagements
   5. Behandlungsergebnisse
      1. Teilnahme an allen Datenerhebungs- und Meldeaktivitäten, die vom Ministerium für öffentliche Wohlfahrt gefordert werden
      2. Populationsbasierte Studien und Umfragen, wie vom QMC genehmigt
3. Bewertung der Qualität und Effektivität interner Prozesse

   Der Qualitätsmanagementausschuss bewertet die Effektivität der internen Prozesse und die Gesamtleistung. Die folgenden Domänen und Methoden sind enthalten:

   1. Telefonzugangsstandards und Reaktionsfähigkeit
   2. Reaktionsfähigkeit und Genauigkeit der Mitglieder- und Anbieterdienste
   3. Rückfall- und Rückfallraten
   4. Allgemeine Nutzungsmuster und Trends
   5. Koordination mit anderen Servicestellen und Schulen School
   6. Reklamations- und Beschwerdeverfolgungsprozess
   7. Ausreichende Kapazität im Anbietersystem
4. Bewertung der Qualität und Leistung des Anbieternetzwerks

   Der Qualitätsmanagementausschuss verwendet Daten, um sich auf die Bewertung der Gesundheitsversorgung sowie auf Muster und Trends in der Versorgung zu konzentrieren und nicht auf das individuelle Vorkommen der Versorgung.

   1. Nutzungsmuster
   2. Beschwerde- und Beschwerdedaten
   3. Qualität individualisierter Leistungspläne und Behandlungsplanung
   4. Rückfall- und Rückfallraten
   5. Kritische Ereignisse
   6. Daten des Verbraucherzufriedenheitsteams (CST)
   7. Administrative Compliance
   8. Anbieterprofile und Zeugnisse
   9. Jährliche Daten zur telefonischen Zufriedenheitsumfrage
   10. Klinische Dokumentationsaktenbewertungen
5. Überwachung wesentlicher Vorfälle bei Mitgliedern

   Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

6. Meldung von mutmaßlichem/begründetem Betrug und Missbrauch

   Der Koordinator für Betrug und Missbrauch erstellt jedes Quartal einen schriftlichen Bericht, der alle Betrugs- und/oder Missbrauchsvorwürfe, aufgeschlüsselt nach Art des Ereignisses, desinfiziert, um die Vertraulichkeit zu wahren, und das Ergebnis der Untersuchung enthält.

7. Inhalt, Aufbewahrung und Speicherung klinischer Aufzeichnungen

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. Bewertung der Mitgliederzufriedenheit

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. Bewertung der Anbieterzufriedenheit

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.