Anbieterhandbuch

GLOSSAR DER BEGRIFFE

Zugriff auf Dienste: Das Ausmaß, in dem das Mitglied Dienstleistungen zu dem Zeitpunkt beziehen kann, an dem sie benötigt werden.

Akut: Betroffen von einer Krankheit mit schnellem Beginn, gefolgt von einem kurzen, schweren Verlauf.

Befürworten: Ein Familienmitglied, Vormund oder Versorger, der im Namen des Mitglieds mit dessen Erlaubnis handelt.

Beschwerde:

1. Der Prozess, bei dem ein Mitglied, Anwalt oder Anbieter eine Nicht-Zertifizierung durch einen Beacon Peer Advisor beantragt, wird überdacht.
2. Das Verfahren, bei dem ein Anbieter beantragt, eine ablehnende Entscheidung bezüglich der Netzbeteiligung zu überdenken.

Genehmigung: Genehmigung für eine bestimmte abgedeckte Dienstleistung, die einem Mitglied zu erbringen ist. Es stellt die Zustimmung dar, dass der Dienst gemäß den medizinischen Beacon-Kriterien klinisch erforderlich ist.

Verfügbarkeitsgrundlagen: Ein sicheres One-Stop-Self-Service-Antragsportal und das bevorzugte Multi-Payer-Portal der Wahl für die Übermittlung der folgenden Transaktionen an Beacon Health Options: Antragseinreichungen (direkte Dateneingabe von Ansprüchen von Fachleuten und Einrichtungen) oder EDI mit dem Availity EDI Gateway , Berechtigung und Vorteile sowie Anspruchsstatus

Saldo-Abrechnung: Die Praxis, über die erstattungsfähigen Beträge hinaus die vollen Gebühren zu berechnen und dann dem Patienten den nicht gedeckten Teil der Rechnung in Rechnung zu stellen. Diese Praxis wird von Beacon nicht zugelassen.

CAFS-Koordinator: Koordinatoren für Kinder-, Jugend- und Familiendienste (CAFS) sind verantwortlich für die Prüfung von BHRS-Anfragen, Empfehlungen für Bewertungen, Moderation und Teilnahme an behördenübergreifenden Teambesprechungen, überprüft BHRS-Pakete auf Vollständigkeit.

CareConnect: Webfähige Pflegemanagement-Software, auf die von Anbietern und Beacon-Mitarbeitern zugegriffen wird. MHS-System ersetzt.

Zertifizierung: Die Anzahl der Tage, Sitzungen oder Besuche, die Beacon als medizinisch notwendig genehmigt.

Anspruch: Ein Antrag auf Erstattung im Rahmen eines Leistungsplans für Gesundheitsdienste.

Commonwealth: Bezieht sich auf den Bundesstaat Pennsylvania.

Beschwerde (Verwaltung): Ein Problem in Bezug auf einen Anbieter, eine Institution oder ein MCO, das von einer anderen Person als einem Mitglied entweder in schriftlicher oder mündlicher Form vorgelegt wird und die von Beacon gelöst werden muss.

Beschwerde (Mitglied): Ein Problem in Bezug auf einen Anbieter oder die Abdeckung, den Betrieb oder die Verwaltungsrichtlinien des HealthChoices-Programms, das ein Mitglied oder Fürsprecher (z. B. ein Familienmitglied, Vormund oder Anbieter) Beacon entweder in schriftlicher oder mündlicher Form vorlegt und das der Lösung durch den . unterliegt Landkreis/Leuchtfeuer. Anwälte, einschließlich Anbieter, die als Anwälte fungieren, können im Namen eines Mitglieds eine Beschwerde einreichen, wenn sie dazu eine schriftliche Genehmigung des Mitglieds erhalten haben.

Gleichzeitige Überprüfung: Eine Überprüfung, die von Beacon während einer Behandlung durchgeführt wird, um festzustellen, ob die Dienstleistungen wie verordnet fortgesetzt oder beendet, geändert oder geändert werden sollten.

Vertragsanbieter: Jedes Krankenhaus, eine qualifizierte Pflegeeinrichtung, eine erweiterte Pflegeeinrichtung, jede Person, eine Organisation oder eine lizenzierte Agentur, die eine vertragliche Vereinbarung mit einem Versicherer über die Erbringung von Dienstleistungen im Rahmen eines Versicherungsvertrags hat.

Koordination der Pflege: Der Prozess der Koordinierung der Versorgung zwischen Anbietern von Verhaltensmedizin und zwischen Anbietern von Verhaltensmedizin und physischen Gesundheitsdienstleistern mit dem Ziel, die Gesamtqualität der Gesundheitsversorgung eines Mitglieds zu verbessern.

Abgedeckte Dienste: Dienstleistungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch, die in den Geltungsbereich des Leistungsplans fallen.

Berechtigungsnachweis: Um als Beacon-Netzwerkanbieter teilnehmen zu können, müssen Sie Optionen für die Beacon-Gesundheit^® Anmeldekriterien für Ihren Anbietertyp (Einzelperson, Agentur, Einrichtung) und Disziplin. Die Beglaubigung beginnt, wenn alle Unterlagen und Informationen, die für den Abschluss des Prozesses erforderlich sind, bei . eingegangen sind Optionen für die Beacon-Gesundheit^®. Der Antrag enthält alle erforderlichen Unterlagen.

Katastrophe: Kritische Ereignisse oder Ergebnisse, an denen Patienten beteiligt sind, die Dienste im Rahmen von Beacon suchen oder erhalten, die möglicherweise einer weiteren Analyse bedürfen. Zu solchen Ereignissen gehören unter anderem Selbstmord, Tötungsdelikte, Anschuldigungen von körperlicher Misshandlung/Vernachlässigung, Übergriffe, Verletzung der Vertraulichkeit, Verlassen von AMA, Medikationsfehler, Nebenwirkungen von Medikamenten, Sachschäden und anderes. Kritische Vorfälle umfassen auch kritische Ereignisse oder Ergebnisse, die während des Übergangs eines Patienten ins Heim oder in eine andere Pflegestufe eintreten.

Kulturelle Kompetenz: Die Fähigkeit des Netzwerks, die verhaltensbezogenen Gesundheitsbedürfnisse der Mitglieder auf eine Weise zu berücksichtigen, die ihrem kulturellen, religiösen, ethnischen und sprachlichen Hintergrund entspricht.

Verweigerung: Eine von Beacon getroffene Feststellung, dass eine Erstattung für einen angeforderten Dienst nicht erfolgt. Eine Ablehnung kann folgende Formen annehmen:

1. die Anfrage wird vollständig abgelehnt; oder
2. die Bereitstellung des/der angeforderten Dienstes/Dienste wird genehmigt, jedoch für einen geringeren Umfang oder eine kürzere Dauer als vom Anbieter angefordert (eine Genehmigung eines angeforderten Dienstes, die eine gleichzeitige Überprüfung durch Beacon während des autorisierten Zeitraums beinhaltet, stellt keine Verweigerung dar ); oder
3. die Bereitstellung der angeforderten Dienstleistung(en) wird abgelehnt, aber die Bereitstellung einer alternativen Dienstleistung(en) wird genehmigt.

Abteilung: Das Pennsylvania Department of Human Services

Abteilung für Human Services Fair Hearing: Für die Zwecke dieses Dokuments eine Anhörung, die vom Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals als Reaktion auf eine Beschwerde eines Beacon-Mitglieds an das Department durchgeführt wurde.

Diagnose (Dx): Eine Klassifikation für psychische Gesundheit und Störungen im Zusammenhang mit Drogenmissbrauch, die auf bis zu fünf Achsen definiert werden kann. Beacon verwendet das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) der American Psychiatric Association als Standard. Der ICD-9CM ist eine internationale Version, die sowohl medizinische als auch psychische Gesundheitsdiagnosen umfasst.

Abmeldung: Die Beendigung eines Praktikers, einer Gemeinschaftspraxis oder einer Einrichtung als Beacon-Teilnehmer. Die Abmeldung kann von Beacon oder dem teilnehmenden Anbieter mit oder ohne Angabe von Gründen gemäß den Vertragsbedingungen veranlasst werden.

Abflussplanung: Die Bewertung des Bedarfs eines Mitglieds an Diensten für psychische Gesundheit oder Drogenmissbrauch oder beidem, um nach der Entlassung von einer Pflegestufe in eine andere Pflegestufe eine angemessene Pflege zu gewährleisten.

DHS: Department of Human Services

Doppeldiagnose: Wird verwendet, um eine Person zu beschreiben, die gleichzeitig auftretende psychiatrische und Substanzgebrauchsstörungsdiagnosen, Entwicklungsstörungen und/oder medizinische Diagnosen hat.

Berechtigung: Die Feststellung, dass eine Person die im Plan festgelegten Voraussetzungen für den Erhalt von Gesundheitsleistungen erfüllt.

Berechtigungsverifizierungssystem (EVS): Das automatisierte System des Commonwealth of Pennsylvania, das Anbietern zur Online-Überprüfung der Berechtigung zur Verfügung steht.

Leistungserklärung (EOB): Eine an Anbieter gesendete Erklärung, in der erläutert wird, warum eine Forderung bezahlt wurde oder nicht.

Beschwerde: Beschwerde ist ein Antrag eines Mitglieds, Mitgliedsvertreters oder Anbieters (mit schriftlicher Zustimmung des Mitglieds), eine Entscheidung bezüglich der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit einer abgedeckten Leistung zu überdenken.

Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA): Ein Bundesgesetz, das es Personen ermöglicht, bei einem Wechsel ihres Arbeitsverhältnisses sofort einen vergleichbaren Krankenversicherungsschutz in Anspruch zu nehmen. Titel II, Untertitel F, von HIPAA gibt HHS die Befugnis, die Verwendung von Standards für den elektronischen Austausch von Gesundheitsdaten vorzuschreiben; zu spezifizieren, welche medizinischen und administrativen Codesätze innerhalb dieser Standards verwendet werden sollten; die Verwendung nationaler Identifikationssysteme für Patienten, Leistungserbringer, Zahler (oder Pläne) und Arbeitgeber (oder Sponsoren) zu fordern; und die Arten von Maßnahmen zu spezifizieren, die zum Schutz der Sicherheit und Vertraulichkeit personenbezogener Gesundheitsinformationen erforderlich sind. Auch bekannt als Kennedy-Kassebaum Bill, Kassebaum-Kennedy Bill, K2 oder Public Law 104-191.

HealthChoices: Der Name des Waiver-Programms von Pennsylvania aus dem Jahr 1915(b), das den Mitgliedern der Medical Assistance (MA) eine obligatorische verwaltete Gesundheitsversorgung bietet.

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Das obligatorische Managed Care-Programm von HealthChoices wurde in den Counties Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington und Westmoreland implementiert.

Stationäre Dienste: Medizinische Dienste für verhaltensbezogene Gesundheitszustände, die in einer Umgebung erbracht werden, in der das Mitglied über Nacht in der Einrichtung bleiben muss.

Dauer des Aufenthalts: Die Anzahl der Tage, die ein Mitglied in einer bestimmten Pflegestufe verbleibt.

Pflegegrad: Die Intensität der professionellen Pflege, die erforderlich ist, um die Behandlungsziele für eine bestimmte Pflegeepisode zu erreichen.

Medizinische Notwendigkeit oder medizinisch notwendig: Klinische Feststellungen zur Schaffung einer Dienstleistung oder eines Nutzens, von der bzw. der nach vernünftigem Ermessen erwartet wird:

1. den Ausbruch einer Krankheit, eines Zustands oder einer Behinderung verhindern;
2. die körperlichen, geistigen, Verhaltens- oder Entwicklungsauswirkungen einer Krankheit, eines Zustands, einer Verletzung oder einer Behinderung zu reduzieren oder zu verbessern;
3. die Person dabei unterstützen, die maximale Leistungsfähigkeit bei der Ausübung der täglichen Aktivitäten zu erreichen oder zu erhalten, wobei sowohl die Funktionsfähigkeit der Person als auch die für Personen gleichen Alters angemessenen Funktionsfähigkeiten berücksichtigt werden.

Mitglied: Jede Person, die durch den Leistungsplan abgedeckt ist.

Negative Bilanz: Der für erbrachte Dienstleistungen zu viel bezahlte Dollarbetrag.

Nicht-Zertifizierung: In den Fällen, in denen der Leistungserbringer keine medizinische Notwendigkeit für vorgeschlagene oder fortgeführte Leistungen auf einer bestimmten Versorgungsstufe nachgewiesen hat, erfolgt eine Nicht-Zertifizierung durch Beacon. Die Nichtbescheinigung stellt eine Empfehlung an den Zahler dar, dass Leistungen nicht im Rahmen des Leistungsplans erstattungsfähig sind.

Nicht teilnehmender Anbieter oder Anbieter außerhalb des Netzwerks: Ein Praktiker, eine Gemeinschaftspraxis oder Einrichtung, die keine schriftliche Anbietervereinbarung mit Beacon hat und daher nicht als Teilnehmer des Netzwerks gilt.

Ambulante Dienste: Dienstleistungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch, die in einer ambulanten Pflegeeinrichtung erbracht werden, wie z. Ambulante Dienste umfassen, sind aber nicht beschränkt auf solche Dienste wie: Einzel-, Familien-, Paar- und Gruppentherapie; Medikationsmanagement, diagnostische Bewertungen, Fallmanagement und familienbasierte Dienste.

Ambulantes Anmeldeformular (ORF1): Ein Beacon-Formular, das verwendet wird, um ambulante Behandlungen von psychischer Gesundheit und/oder Drogenmissbrauch für die Zertifizierung medizinisch notwendiger Leistungen zu überprüfen.

Teilnehmender Anbieter: Ein Praktiker, eine Gemeinschaftspraxis oder eine Einrichtung, deren Referenzen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Abschluss, Zulassung, Zertifizierungen und Spezialisten, von Beacon überprüft und für akzeptabel befunden wurden, um Dienstleistungen für Beacon-Mitglieder zu erbringen und zu ermäßigten Preisen erstattet zu werden.

Peer-Berater: Ein von Beacon lizenzierter Psychiater, lizenzierter Psychologe oder lizenzierter Fachmann auf Master-Niveau, der Peer Reviews und klinische Beratungen zu Fällen anbietet.

Vorautorisierung: Eine von Beacon getroffene Entscheidung, die Anfrage eines Anbieters zu genehmigen oder abzulehnen, einem Mitglied eine Dienstleistung oder einen Behandlungsverlauf einer bestimmten Dauer und eines bestimmten Umfangs bereitzustellen, bevor der Anbieter die Erbringung der angeforderten Dienstleistung einleitet.

ProviderConnect: Von den IT-Mitarbeitern von Beacon Health Options entwickelte und gewartete webbasierte Anwendung, die es Anbietern ermöglicht, Transaktionen über eine gesicherte Website durchzuführen, einschließlich Berechtigungsanfragen, Schadensanfragen, Schadensmeldungen und Pflegeregistrierungen über das Internet.

Qualitätssicherung/-verbesserung: Ein strukturiertes System zur kontinuierlichen Bewertung und Verbesserung der Gesamtqualität der den Mitgliedern erbrachten Dienstleistungen.

Neuzulassung: Der Überprüfungsprozess zur Feststellung, ob ein Anbieter weiterhin die Kriterien für die Aufnahme als an Beacon teilnehmender Anbieter erfüllt. Dieser Prozess findet alle zwei Jahre für einzelne Praktiker und alle drei Jahre für Einrichtungen statt.

Rückblickend: Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Einzelfallprüfung nach Abschluss der Behandlung.

Servicemanagement/Manager: Beacon-Funktion/Personal mit der Verantwortung für die Autorisierung und Koordination der Bereitstellung von Diensten im Plan. Pflegemanagement/Manager ist gleichbedeutend.

Standortbesuche/Behandlungsprotokollbewertungen: Als Teil der Anbieterauswahl und Qualitätsüberwachung werden bei ausgewählten Anbietern im Rahmen des Zulassungs- und Neuzulassungsverfahrens Standortbesuche und Überprüfungen der Behandlungsprotokolle durchgeführt. Beacon hat basierend auf den Standards von Beacon und den Anforderungen der NCQA Kriterien für die Überprüfung von Vor-Ort-Besuchen und Behandlungsprotokollen entwickelt.

Nutzungsmanagement: Der Prozess der Bewertung der Notwendigkeit, Angemessenheit und Effizienz von verhaltensmedizinischen Gesundheitsdiensten anhand etablierter Richtlinien und Kriterien.