Manual del proveedor

PROCEDIMIENTOS DE AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y URGENCIA

Servicios de emergencia

Emergencias

Una emergencia de salud mental o por abuso de sustancias representa una situación potencialmente mortal. En los Acuerdos de proveedores de Beacon, definimos "emergencia" como la aparición repentina de una condición de salud mental o abuso de sustancias que se manifiesta por síntomas agudos y se cumplen una o más de las siguientes circunstancias:

  • El paciente se encuentra en peligro inminente o potencial de hacerse daño a sí mismo oa otros como resultado de una condición incluida como Servicio cubierto.
  • El paciente muestra síntomas (p. Ej., Alucinaciones, agitación, delirios, etc.) que provocan un deterioro del juicio, el funcionamiento y / o el control de los impulsos lo suficientemente grave como para poner en peligro su propio bienestar o el de otra persona.
  • Existe una necesidad inmediata de Servicios Cubiertos como resultado o en conjunto con una situación muy grave, como una sobredosis, desintoxicación o posible suicidio.

Beacon no puede negar el pago por el tratamiento obtenido cuando un representante de Beacon le indica al miembro que busque servicios de emergencia.

Las entidades especificadas en 42 CFR 438.114 (b) no pueden limitar lo que constituye una condición de salud del comportamiento de emergencia sobre la base de listas de diagnósticos o síntomas.

Beacon no puede negar el pago por el tratamiento obtenido cuando un miembro tenía una condición de salud del comportamiento de emergencia, incluidos los casos en los que la ausencia de atención de salud del comportamiento inmediata no hubiera tenido los resultados especificados en 42 CFR 438.114 (a) de la definición de condición médica de emergencia. .

Beacon no puede negarse a cubrir los servicios de emergencia si el proveedor de la sala de emergencias, el hospital o el agente fiscal no notificaron a Beacon sobre la evaluación y el tratamiento del miembro dentro de los 10 días calendario posteriores a la presentación para los servicios de emergencia.

El médico de emergencia que lo atiende, o el proveedor que realmente está tratando al miembro, es responsable de determinar cuándo el miembro está lo suficientemente estabilizado para ser transferido o dado de alta, y esa determinación es vinculante para las entidades identificadas en 42 CFR 438.114 (b) como responsables de la cobertura y el pago. .

Un miembro que tenga una afección de salud del comportamiento de emergencia no será responsable del pago de las pruebas de detección y el tratamiento posteriores necesarios para diagnosticar la afección específica o estabilizar al paciente.

Una vez que se atiende al miembro y se resuelve la emergencia, el Administrador de servicios volverá a las políticas y procedimientos de rutina para la autorización, la certificación continua y los servicios de atención de posestabilización.

Tenga en cuenta que para fines de pago: Las visitas a la sala de emergencias (ER) por parte de miembros de HealthChoices que presentan un diagnóstico primario de salud conductual que no resultan en una admisión como paciente interno son responsabilidad de la PH-MCO. 

Servicios de atención posterior a la estabilización

Una vez que un miembro se ha estabilizado, el proveedor será responsable de obtener la autorización previa necesaria para el tratamiento continuo de un miembro.

Estancias continuas

Para solicitudes de estadía continua, los proveedores deben seguir el proceso de revisión concurrente para pacientes hospitalizados que se describe a continuación.

Atención de urgencias

Preautorización

Beacon requiere que los proveedores soliciten una autorización previa llamando al número gratuito de proveedores de nuestro Centro de Participación (877-615-8503) para la admisión de miembros elegibles en todos los niveles de atención, excepto para los servicios para pacientes ambulatorios. En situaciones de emergencia (es decir, aquellas que requieren atención y tratamiento inmediatos para evitar poner en peligro la vida o la salud del individuo o dañar a otra persona por parte del individuo), la autorización debe solicitarse el mismo día. Tenga en cuenta que el Beacon Engagement Center cuenta con administradores de servicios clínicos para la recepción de solicitudes de autorización previa, referencias y revisiones simultáneas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las cartas de autorización se pueden obtener a través de nuestro sistema ProviderConnect en línea. Para acceder a ProviderConnect, visite www.vbh-pa.com/providers. Para obtener una identificación de usuario, haga clic en Registrarse, complete el formulario requerido y haga clic en enviar.

Revisión concurrente

Todas las solicitudes de autorización de estadías continuas deben realizarse el último día cubierto. El Centro de participación cuenta con gerentes de servicio las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El administrador de servicios que realiza la autorización inicial proporcionará instrucciones específicas para los procedimientos de revisión simultánea.