Manual del proveedor

PROCEDIMIENTOS DE AUTORIZACIÓN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y URGENCIA

Servicios de emergencia

Emergencias

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

  • El paciente se encuentra en peligro inminente o potencial de hacerse daño a sí mismo oa otros como resultado de una condición incluida como Servicio cubierto.
  • El paciente muestra síntomas (p. Ej., Alucinaciones, agitación, delirios, etc.) que provocan un deterioro del juicio, el funcionamiento y / o el control de los impulsos lo suficientemente grave como para poner en peligro su propio bienestar o el de otra persona.
  • Existe una necesidad inmediata de Servicios Cubiertos como resultado o en conjunto con una situación muy grave, como una sobredosis, desintoxicación o posible suicidio.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Las entidades especificadas en 42 CFR 438.114 (b) no pueden limitar lo que constituye una condición de salud del comportamiento de emergencia sobre la base de listas de diagnósticos o síntomas.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

El médico de emergencia que lo atiende, o el proveedor que realmente está tratando al miembro, es responsable de determinar cuándo el miembro está lo suficientemente estabilizado para ser transferido o dado de alta, y esa determinación es vinculante para las entidades identificadas en 42 CFR 438.114 (b) como responsables de la cobertura y el pago. .

Un miembro que tenga una afección de salud del comportamiento de emergencia no será responsable del pago de las pruebas de detección y el tratamiento posteriores necesarios para diagnosticar la afección específica o estabilizar al paciente.

Una vez que se atiende al miembro y se resuelve la emergencia, el Administrador de servicios volverá a las políticas y procedimientos de rutina para la autorización, la certificación continua y los servicios de atención de posestabilización.

Tenga en cuenta que para fines de pago: Las visitas a la sala de emergencias (ER) por parte de miembros de HealthChoices que presentan un diagnóstico primario de salud conductual que no resultan en una admisión como paciente interno son responsabilidad de la PH-MCO.

Servicios de atención posterior a la estabilización

Una vez que un miembro se ha estabilizado, el proveedor será responsable de obtener la autorización previa necesaria para el tratamiento continuo de un miembro.

Estancias continuas

Para solicitudes de estadía continua, los proveedores deben seguir el proceso de revisión concurrente para pacientes hospitalizados que se describe a continuación.

Atención de urgencias

Preautorización

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Para obtener una identificación de usuario, haga clic en Registrarse, complete el formulario requerido y haga clic en enviar.

Revisión concurrente

Todas las solicitudes de autorización de estadías continuas deben realizarse el último día cubierto. El Centro de participación cuenta con gerentes de servicio las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El administrador de servicios que realiza la autorización inicial proporcionará instrucciones específicas para los procedimientos de revisión simultánea.