Manual del proveedor

COORDINACIÓN DE ATENCIÓN

El Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania requiere una importante cooperación y coordinación de la atención entre el proveedor de salud conductual y el médico de atención primaria (PCP) para lograr una salud óptima para cada miembro y cumplir con todas las regulaciones estatales y federales aplicables. Los proveedores deben comunicarse con el PCP del miembro o con la Unidad de Necesidades Especiales (SNU) del plan de salud física para obtener una referencia especializada o la autorización requerida para los servicios de salud física cubiertos.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Los proveedores también deben asegurarse de que todas las personas que brindan tratamiento a un miembro deben coordinarse para crear un plan de tratamiento consistente impulsado por el miembro. Los proveedores deben buscar la consulta de otros profesionales según sea necesario para brindar la mejor atención a un miembro cuando surjan desafíos en el tratamiento. También se espera que los proveedores participen plenamente en todas las reuniones interinstitucionales con respecto a un miembro a su cuidado y deben asegurarse de que haya un representante presente para apoyar la coordinación de la atención del miembro.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. El proveedor debe obtener el consentimiento del miembro para divulgar información al PCP del miembro o documentación de la negativa del miembro. Los proveedores deben proporcionar una notificación por escrito de los servicios de diagnóstico / tratamiento al PCP e informar al PCP de cualquier prescripción de medicamentos. El proveedor debe proporcionar una notificación por escrito de cualquier cambio en la medicación del miembro al PCP. Se debe colocar una copia de la notificación escrita al PCP en el registro del paciente. En el caso de una emergencia, o en cualquier caso en el que la notificación inmediata sea importante para la salud del miembro, se notificará al proveedor de PH-MCO por teléfono y se le animará a enviar una confirmación por escrito al proveedor de BH-MCO por fax. o correo de EE. UU.
2. En caso de que el miembro se niegue a firmar una divulgación de información, el proveedor debe documentar en el registro del paciente todos los intentos de seguimiento y obtener una divulgación de información.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Los proveedores deben asegurarse de interactuar y coordinar los servicios con los sistemas de servicios de salud física (PHSS) y sus médicos de atención primaria (PCP). Tanto los médicos de salud conductual como los PCP tienen la obligación de coordinar la atención de pacientes mutuos. De acuerdo con las leyes y regulaciones de confidencialidad estatales y federales, ambos deben:
   1. Determine el PCP del miembro, el especialista en salud física o el médico de salud conductual pertinente y obtenga las autorizaciones correspondientes para compartir información clínica.
   2. Hacer referencias para servicios sociales, vocacionales, educativos o humanos cuando se identifique una necesidad de dicho servicio a través de una evaluación.
   3. Proporcionar registros de salud entre sí, según se solicite.
   4. Asegurar la coordinación entre la atención de la salud física y del comportamiento, incluida la resolución de cualquier disputa clínica.
   5. Esté disponible el uno para el otro para consultas.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Todos los servicios de farmacia, con la excepción de la metadona para el tratamiento con opiáceos, son responsabilidad del pago de la MCO de salud física. Una MCO puede requerir autorización previa como condición de cobertura o pago de un medicamento recetado para pacientes ambulatorios.

Si tiene preguntas sobre la cobertura o el pago de los servicios de farmacia, debe comunicarse directamente con la MCO correspondiente. Los enlaces a los formularios están en el Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (para miembros de los condados de Crawford, Mercer y Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Mejor salud de Aetna
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Plan de salud Gateway
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare Community Plan
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC para ti
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Además del transporte de emergencia, cada condado proporciona transporte de rutina a través del Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP). Esto incluye transporte a un médico, dentista, farmacia y un programa de tratamiento de salud mental o de drogas y alcohol. Para organizar los servicios de transporte, llame al número MATP del condado designado que aparece en el Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Consulte también esta página web para obtener más información sobre el programa.