Manual del proveedor

REVISIONES DEL EXPEDIENTE DE TRATAMIENTO

Se espera que los proveedores cooperen con las revisiones de los registros de tratamiento realizadas por Beacon como parte de las operaciones del plan de salud. Estas revisiones pueden ocurrir:

  • En respuesta a un problema de calidad específico o una inquietud que surja.
  • Para cumplir con los requisitos de las agencias de acreditación o cuentas que exigen una revisión periódica o previa solicitud.

Beacon obtendrá acceso a los registros de tratamiento al revisarlos en el consultorio del proveedor o al pedirle al proveedor que fotocopie y envíe los registros. Antes de tratar a un miembro, el proveedor debe obtener el consentimiento por escrito del miembro para compartir la información y los registros de su tratamiento con Beacon. Los proveedores deben proporcionar copias de los registros solicitados a Beacon dentro de los cinco (5) días hábiles. Beacon tratará los registros de los proveedores de manera confidencial de acuerdo con todas las regulaciones federales y estatales aplicables.

Los proveedores y vendedores deben, por su propia cuenta, hacer que todos los registros estén disponibles para auditoría, revisión o evaluación por parte de Beacon Health Options. El acceso debe ser proporcionado por el proveedor ya sea en el sitio, durante el horario comercial habitual o por correo. Durante el contrato y los períodos de retención de registros, estos registros estarán disponibles en una ubicación específica. Todos los registros enviados por correo se enviarán a Beacon en forma de copias en papel precisas y legibles, a menos que se indique lo contrario, dentro de los quince (15) días calendario de dicha solicitud y sin costo alguno para Beacon.

Después de la revisión del registro de tratamiento, los proveedores recibirán un informe escrito que detalla los hallazgos. En el informe se incluirá un plan de acción con recomendaciones específicas que permitirán al proveedor cumplir más plenamente con los estándares de Beacon para los registros de tratamiento.

Los registros de tratamiento se revisan mediante la aplicación de un instrumento objetivo. El instrumento está continuamente en estudio y revisión y Beacon se reserva el derecho de modificarlo según sea necesario.

Con el fin de realizar una revisión retrospectiva de casos, los archivos clínicos pertenecientes a los miembros de Beacon deben conservarse durante seis (6) años.

Los proveedores de la red de balizas deben documentar la accesibilidad del servicio para los servicios que se brindan. Un proveedor de la red debe brindar intervenciones en persona dentro de una hora para emergencias, dentro de las 24 horas para situaciones urgentes y dentro de los siete días para citas de rutina y referencias especializadas. Beacon recopila y analiza estos datos para medir el desempeño frente a estos estándares de contrato. Como parte de una revisión de registros de tratamiento de rutina, Beacon auditará los siguientes criterios de gestión de calidad:

  • La fecha de la llamada inicial del miembro para una cita,
  • El tipo de cita, como emergencia, urgente o de rutina,
  • La fecha de la primera cita ofrecida,
  • La fecha y hora de la cita de evaluación real, y
  • La documentación de la razón por la que no se cumplió la norma, si corresponde.

Las pautas de diagnóstico y los indicadores de adherencia al diagnóstico para la depresión mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos mentales y relacionados con sustancias concurrentes se publican en nuestro sitio web como referencia en el Página de información del proveedor en la sección Gestión de la calidad.