Manual del proveedor

APELACIONES DE PROVEEDORES RELACIONADAS CON CREDENCIALES, SANCIONES O TERMINACIONES

Providers have the right to appeal any adverse NCC decision regarding network participation. Carelon has established a Provider Appeals Committee (PAC) to hear provider appeals. This committee is comprised of representatives of major clinical disciplines, network providers and clinical representatives from corporate departments within Carelon, none of who compete with the appealing provider. Members of the PAC must not have participated in the original NCC decision under review.

Los proveedores reciben un aviso por escrito de la decisión de la NCC, el motivo de la decisión y su derecho a apelar la decisión junto con una explicación de los procedimientos de apelación aplicables. Los proveedores tienen 30 días a partir de la fecha del aviso de NCC para presentar una solicitud por escrito de apelación.

La solicitud de apelación debe incluir una explicación de las razones por las que el proveedor cree que la decisión de NCC es errónea. El PAC revisará la explicación proporcionada por el proveedor, la información previamente revisada por el NCC y cualquier información adicional que considere relevante. El PAC apoyará, modificará o revocará la decisión del NCC. Además, el PAC puede solicitar información adicional al proveedor para tomar una determinación o decisión. El PAC proporcionará una notificación por escrito de su decisión al proveedor dentro de los 14 días hábiles posteriores a la finalización de su registro, con una explicación de la decisión, junto con los derechos de apelación y los derechos de audiencia imparcial.