Manual del proveedor

recuperación de sobrepago

Los proveedores deben presentar reclamos de acuerdo con los estándares nacionales, estatales y de la industria. Para garantizar el cumplimiento de estos estándares, Beacon Health Options se basa en la edición de reclamos y el proceso de análisis de investigación para identificar los reclamos que no cumplen con los estándares nacionales, estatales y de la industria y, por lo tanto, se pagaron por error. El proceso de edición de reclamos y análisis de investigación incluye, entre otros, la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) de CMS. Los ejemplos de ediciones de reclamos pueden incluir, entre otros, los siguientes:

  • Ediciones de procedimiento a procedimiento (PTP) que definen pares de códigos HCPCS/CPT que no deben informarse juntos.
  • Ediciones médicamente improbables (MUE) ediciones de unidades de servicio. Este componente define para cada código HCPCS/CPT la cantidad de unidades de servicio que es poco probable que sean correctas y, por lo tanto, deben estar respaldadas por registros médicos.
  • Otras ediciones para reclamos codificados incorrectamente: requisitos reglamentarios o de nivel de atención para la codificación correcta, incluidos, entre otros, los siguientes:
    • Códigos de procedimiento y/o diagnóstico no válidos
    • Código inválido para lugar de servicio
    • Modificador no válido o inapropiado para un código
    • Ediciones específicas del estado para cumplir con los requisitos de Medicaid
    • Códigos de diagnóstico que no soportan el procedimiento
    • Códigos complementarios notificados sin un código de procedimiento principal
    • Cargos no respaldados por documentación basada en la revisión de registros médicos
    • Reclamaciones de presuntas actividades fraudulentas para el proveedor y los miembros que justifican una revisión y consideración adicionales
    • Servicios proporcionados por un proveedor sancionado o proveedor cuya licencia ha sido revocada o restringida
    • Se aplicó un programa de tarifas incorrecto
    • Reclamaciones duplicadas por error
    • No hay autorización en el archivo para un servicio que requiere una autorización previa

Los proveedores deben revisar rutinariamente las reclamaciones y los pagos en un esfuerzo por asegurar que codifican correctamente y que no han recibido ningún sobrepago. Beacon notificará al proveedor sobre los sobrepagos por parte de Beacon, clientes y/o agencias gubernamentales y/o sus respectivos designados. Los sobrepagos incluyen pero no se limitan a:

  • Reclamaciones pagadas por error
  • Reclamos permitidos/pagados más de lo facturado
  • Cargos por reclamaciones de pacientes internados iguales a los montos permitidos
  • Pagos duplicados
  • Pagos realizados por personas cuya cobertura de beneficios es o fue cancelada
  • Pagos realizados por servicios que excedan las limitaciones de beneficios aplicables
  • Pagos realizados en exceso de los montos adeudados en instancia de su responsabilidad de parte y/o coordinación de beneficios
  • Reclamos presentados en contra de los estándares nacionales y de la industria, como la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) de CMS, ediciones de procedimiento a procedimiento (PTP) y ediciones médicas improbables (MUE).