فرم های ارائه دهنده

ادعاها | بالینی / UM | فرم های COVID-19 | مقدار شبکه | NWBHP | شعرها | روابط ارائه دهنده | Mgt با کیفیت

فرم های اداری ادعا

• فرم هدر دسته ای ادعاها
• فرم ادعا CMS-1500
• نامه اطلاع رسانی NPI
• فرم ارسال NPI - پزشک فردی
• فرم ارسال NPI - ارائه دهنده سازمان
• فرم درخواست حساب خدمات آنلاین
• فرم درخواست حساب آنلاین - دسترسی به چندین ارائه دهنده
• فرم مجوز واسطه خدمات آنلاین
• فرم ادعای UB-04

فرم های مدیریت بالینی / بهره برداری

فرم های مجوز

• ACT CTT درخواست اقامت خود را ادامه داد
• درخواست پیش از صدور گواهینامه ACT CTT
• فرم درخواست تأیید بستری در بیمارستان حاد (APH)
• درخواست مجوز پیش گواهی بستری در بیمارستان غیر حاد جزئی
• ادامه درخواست مجوز اقامت در بیمارستان بزرگسالان غیر حاد غیر حاد
• فرم درخواست مجوز برای ASAM 1.0
• فرم درخواست مجوز برای ASAM 2.1
• فرم درخواست مجوز برای ASAM 2.5
• ابزار تصور موارد (فقط Greene ، Fayette و Beaver Counties)
• درخواست مجوز پیش گواهی بستری در بیمارستان برای کودک / نوجوان
• ادامه درخواست مجوز بستری در بیمارستان بستری نسبی کودک / نوجوان
• درخواست تأیید مجوز بستری در بیمارستان بخشی از کودک / نوجوان
• درخواست بستری در بیمارستان بستری در مدارس کودک / نوجوان ادامه دارد
• فرم درخواست خودکار برنامه بازیابی انحراف پزشکی قانونی Fayette County (FDRP)
• فرم درخواست مجوز استفاده از مواد HLOC - پیش گواهی
• فرم درخواست مجوز استفاده از مواد HLOC - ادامه اقامت 
• LTSR درخواست اقامت خود را ادامه داد
• درخواست پیش از صدور گواهینامه LTSR
• فرم مدیریت دارو
• کنسرت نگهداری متادون
• نگهداری متادون در ادامه بررسی می شود
• تخلیه نگهداری متادون
• فرم پیش گواهی روان درمانی
• Rehab Psych ادامه درخواست اقامت خود را ادامه دهید
• فرم درخواست ارزیابی روانشناختی (PER)
  • لیست تست های روانشناسی
• فرم RFS ProviderConnect
• فرم مجوز یکپارچهسازی با سیستمعامل
• درخواست RTF برای روزهای تختخواب نگه دارنده

فرم های BHRS

• جدول زمانی ارسال بسته BHRS
• بسته نمونه BHRS همراه با دستورالعمل ها
• قالب توصیف خدمات BHRS
• فرم تصحیح مجوز BHRS
• فرم حقوق ادامه BHRS
• فرم انتخاب / تأیید خانواده BHRS
• فرم ورود به سیستم BHRS ISPT
• فرم خلاصه ISPT اولیه BHRS
• فرم خلاصه ISPT BHRS در حال انجام
• فرم خلاصه اولیه ISPT BHRS - فقط شهرستان وست مورلند
• فرم خلاصه ISPT BHRS در حال اجرا - فقط شهرستان وست مورلند
• فرم برنامه تحویل خدمات BHRS
• فرم خلاصه برنامه مراقبت
• درخواست فرم ورودی مدرسه
• صفحه جلد فکس اتیسم مبتنی بر سایت
• شرح صفحه و لیست چک BHRS و BHRS جدید و تجدید نظر شده خدمات
• درخواست اصلاحیه توصیف خدمات استثنایی BHRS و BHRS شامل جلد و چک لیست برای تغییرات غیر بالینی
• 62 برگه جلد نمابر را عمل کنید
  • شهرستان فایت
  • سایر شهرستانها
• مشارکت ارزیاب در فرمهای تأیید جلسات ISPT
  • شهرستانهای آرمسترانگ ، گرین ، ایندیانا ، واشنگتن و وست مورلند
  • شهرستانهای بیور و باتلر
  • شهرستان فایت
  • شهرستانهای NW3 (کرافورد ، لارنس ، مرسر و ونانگو)
• فرم های مستقل تجویز کننده / ارزیابی کننده مستقل
  • شهرستان بیور
  • شهرستان باتلر
  • شهرستان لارنس
  • شهرستانهای NW3
• ابتکار برنامه ریزی TSS (شهرستان های بیور ، باتلر ، کرافورد ، لارنس ، مرسر و ونانگو)
  • فرم زمان بندی TSS
  • دستورالعمل فرم برنامه TSS - شهرستان بیور
  • دستورالعمل فرم برنامه TSS - شهرستانهای باتلر ، کرافورد ، لارنس ، مرسر و ونانگو
  • برنامه تحویل سرویس TSS: تغییر برنامه بلند مدت
  • برنامه تحویل سرویس TSS: تغییر برنامه موقت

خانواده خدمات بهداشت روان

• دستورالعمل فرآیند بررسی مبتنی بر خانواده
• توصیه FBMHS
• فرم مقدماتی بررسی مبتنی بر خانواده
• فرم بررسی 16 هفته ای خدمات بهداشت روان خانواده
• فرم بررسی 24 ساعته خدمات بهداشت روان خانواده
• فرم تخلیه بررسی خانواده
• نحوه درخواست مجوزهای خدمات خانواده محور از طریق ProviderConnect

فرم های بیمه اولیه Medicare

• اعلامیه بیمه اولیه Medicare ITR
• فرم بیمه اولیه مدیکر

درمان چند سیستمیک

• فرآیند MST
• نحوه درخواست MST از طریق ProviderConnect
• فرم ارزیابی MST برای ProviderConnect

فرم بررسی سرپایی

• داروهای موبایل ORF2
• دستورالعمل های ORF
• D&A سرپایی ORF
• ORF سرپایی

اشکال دیگر

• فرم انتشار شکایت
• مراقبت یکپارچه از انتشار اطلاعات
• فرم کاربرگ درخواست استثنای پزشکی
• ابزار وفاداری PCIT
• فرم تخلیه RTF

فرم های ثبت نام موقت COVID-19

• COVID-19 - ثبت نام ACT-CTT
• COVID-19 - ثبت IP MH
• COVID-19 - ثبت کلاسهای خدمات MDF و TI1
• COVID-19 - ثبت نام MH IOP
• COVID-19 - ثبت نام داروهای موبایل
• COVID-19 - ثبت نام PHP
• COVID-19 - ثبت نام بیمه اولیه برای سلامت روان بیماران بستری
• COVID-19 - ثبت نام در روان درمانی
• COVID-19 - ثبت نام SUD PHP
• COVID-19 - ثبت نام SUD IOP
• COVID-19 - ثبت FDRP
• COVID-19 - ثبت ICM
• COVID-19 - ثبت نام مبتنی بر خانواده

فرم های مدیریت شبکه

• برای همه به روزرسانی های ارائه دهنده / تغییر آدرس
• فرم جایگزین W-9

فرم های مشارکت بهداشت رفتاری شمال غربی

(این فرم ها فقط برای NWBHP است - خدمت به شهرستان های کرافورد ، مرسر و ونانگو)

• فرم تخلیه BHRS (شهرستان کرافورد)
• فرم تخلیه BHRS (شهرستان مرسر)
• فرم تخلیه BHRS (شهرستان ونانگو)
• فرم ثبت نام تجویز کنندگان مستقل
• فرم مشارکت ISPT با تجویز مستقل
• درخواست فرم ورودی BSC / MT

فرم های POMS

HealthChoices POMS

• پیامها: ارسال آنلاین از طریق ProviderConnect
• دستورالعمل DHS - POMS

فرم های ارائه دهنده روابط

• ارزیابی فرم درخواست بررسی
• برنامه برنامه فعالیتهای درمانی تابستانی

فرم های مدیریت کیفیت

• جدول حوادث
• گزارش وقایع بحرانی
• حادثه بحرانی - کد 255.5 توضیحات
• پاورپوینت گزارش وقایع بحرانی