راهنمای ارائه دهنده

فرآیند ارجاع

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

اعضایی که نیازهای آن‌ها ماهیت اضطراری ارزیابی می‌شود، فوراً به نزدیک‌ترین مرکز یا مؤسسه‌ای ارجاع داده می‌شوند که به بهترین نحو می‌تواند نیازهای بالینی آنها را برآورده کند.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

ارجاعات انجام شده بین ارائه دهندگان

در صورتی که عضوی نیاز به انتقال از یک ارائه‌دهنده به ارائه‌دهنده دیگر یا از یک سطح مراقبت به سطح دیگر داشته باشد، ارائه‌دهنده ارجاع دهنده باید از رویه‌های زیر پیروی کند (به جز در موارد اضطراری):

1. انتقال / ارجاع به تمام سطوح مراقبت به استثنای سرپایی
   ارائه‌دهندگان ارجاع‌دهنده باید با شماره ارائه‌دهنده رایگان تماس بگیرند و فرآیند پیش‌اجازه‌دهی را همانطور که در بخش III این راهنما توضیح داده شده است ادامه دهند.
2. انتقال/ارجاع به سطح مراقبت سرپایی
   مراحل مراقبت سرپایی را همانطور که در بخش III این راهنما توضیح داده شده است دنبال کنید.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• یک سرویس منحصربه‌فرد یا تخصصی درخواست می‌شود که فقط توسط یک ارائه‌دهنده خارج از شبکه ارائه شود (مانند سوء استفاده جنسی، PTSD)
• سرویسی درخواست می‌شود که در استانداردهای دسترسی شهری (30 دقیقه) یا روستایی (60 دقیقه) در دسترس نباشد و یک استثنای تأیید شده (معافیت) برای آن وجود داشته باشد.
• عضوی خارج از منطقه است و نیاز به مراقبت اضطراری دارد یا نیاز به دسترسی به درمان فوری و کوتاه مدت دارد
• ارائه‌دهنده‌ای در حال حاضر مراحل تبدیل شدن به یک ارائه‌دهنده درون شبکه را طی می‌کند و یک عضو درخواست می‌کند که توسط این ارائه‌دهنده دیده شود.

تمام ارجاعات خارج از شبکه باید توسط یک مدیر بالینی و/یا مدیر بالینی تأیید شود.