راهنمای ارائه دهنده

واژه نامه

دسترسی به خدمات: میزان اعضا می تواند خدمات را در زمان مورد نیاز بدست آورد.

حاد: مبتلا به یک بیماری که یک نمایش سریع دارد و یک دوره کوتاه و شدید را دنبال می کند.

مدافع: یکی از اعضای خانواده ، سرپرست یا تأمین کننده از طرف عضو با اجازه عضو اقدام می کند.

درخواست:

1. فرایندی که به موجب آن یک عضو ، طرفدار یا ارائه دهنده درخواست عدم صدور گواهینامه توسط Beacon Peer Advisor را دارد ، مورد تجدیدنظر قرار می گیرد.
2. فرآیندی که طی آن یک ارائه دهنده درخواست می کند که در یک تصمیم نامطلوب در مورد مشارکت شبکه تجدید نظر شود.

مجوز: تأیید خدمات تحت پوشش خاص که باید به یک عضو تحویل داده شود. این نشان دهنده توافق بر این است که خدمات طبق معیارهای پزشکی Beacon از نظر بالینی ضروری است.

Availity Essentials: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Beacon Health Options: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

صورتحساب مانده: روش شارژ هزینه های کامل بیش از مبالغ قابل بازپرداخت ، سپس برای آن قسمت از صورتحساب که تحت پوشش نیست ، از بیمار صورتحساب می گیرد. Beacon این عمل را مجاز نمی داند.

هماهنگ کننده CAFS: هماهنگ کننده خدمات کودک ، نوجوان و خانواده (CAFS) مسئول بررسی درخواست ها برای BHRS ، ارجاع برای ارزیابی ، تسهیل و مشارکت در روند جلسه تیم بین دفاتر ، بسته های BHRS را برای کامل بودن بررسی می کند.

CareConnect: وب دارای نرم افزار مدیریت مراقبت است که توسط ارائه دهندگان و کارمندان Beacon قابل دسترسی است. سیستم MHS جایگزین شده است.

صدور گواهینامه: تعداد روزها ، جلسات یا بازدیدهای Beacon را در صورت لزوم پزشکی تأیید می کند.

مطالبه: درخواست بازپرداخت تحت برنامه مزایای خدمات بهداشتی و درمانی.

کشورهای مشترک المنافع: به ایالت پنسیلوانیا اشاره دارد.

شکایت (اداری): مشکلی در مورد ارائه دهنده ، م institutionسسه یا MCO است که هر کس دیگری غیر از یک عضو آن را به صورت کتبی یا شفاهی ارائه می دهد که منوط به حل و فصل توسط Beacon است.

شکایت (عضو): مشکلی در رابطه با یک ارائه دهنده یا پوشش ، عملیات یا سیاست های مدیریت برنامه HealthChoices که یک عضو یا یک طرفدار (به عنوان مثال عضو خانواده ، سرپرست یا ارائه دهنده) به صورت کتبی یا شفاهی به Beacon ارائه می دهد که منوط به حل و فصل آن توسط شهرستان / چراغ راهنما. وکلا ، از جمله ارائه دهندگانی که به عنوان وکالت عمل می کنند ، در صورت دریافت کتبی از طرف عضو ، می توانند از طرف یک عضو شکایت کنند.

بررسی همزمان: مروری که توسط Beacon طی یک دوره درمان انجام شد تا مشخص شود آیا خدمات باید طبق دستورالعمل ادامه یابد یا خاتمه یابد ، تغییر یابد یا تغییر یابد.

ارائه دهنده قرارداد: هر بیمارستان ، مرکز پرستاری ماهر ، مرکز مراقبت ویژه ، فرد ، سازمان یا آژانس دارای مجوز که برای ارائه خدمات تحت قرارداد بیمه با یک بیمه گر توافق نامه قراردادی دارد.

هماهنگی مراقبت: فرآیند هماهنگی مراقبت بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی رفتاری و بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی رفتاری و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی جسمی با هدف بهبود کیفیت کلی مراقبت های بهداشتی یک عضو.

خدمات تحت پوشش: خدمات بهداشت روان و سو abuse مصرف مواد که در محدوده طرح سود قرار دارند.

اعتبار سنجی: برای واجد شرایط بودن به عنوان یک ارائه دهنده شبکه Beacon ، باید ملاقات کنید گزینه های بهداشتی چراغ^® معیارهای اعتبارسنجی برای نوع ارائه دهنده (فرد ، نمایندگی ، تسهیلات) و نظم شما. اعتبارنامه زمانی آغاز می شود که کلیه اسناد و مدارک و اطلاعات مورد نیاز برای تکمیل فرآیند توسط دریافت شده باشد گزینه های بهداشتی چراغ^®. این برنامه کلیه مدارک لازم مورد نیاز را مشخص می کند.

حادثه بحرانی: وقایع یا نتایج بحرانی مربوط به بیمارانی که به دنبال یا دریافت خدمات تحت Beacon هستند که ممکن است نیاز به تجزیه و تحلیل بیشتر داشته باشد. چنین رویدادهایی شامل خودکشی ، قتل ، اتهامات سو abuseاستفاده جسمی / بی توجهی ، حمله ، نقض محرمانه بودن ، ترک AMA ، خطاهای دارویی ، واکنش سو to به داروها ، خسارت به اموال و موارد دیگر می شود. حوادث بحرانی همچنین شامل حوادث مهم یا پیامدهایی است که در حین انتقال بیمار به خانه یا سطح مراقبت جایگزین رخ می دهد.

شایستگی فرهنگی: ظرفیت شبکه برای رفع نیازهای بهداشت رفتاری اعضا به روشی متناسب با زمینه های فرهنگی ، مذهبی ، قومی و زبانی آنها.

انکار: تصمیمی که توسط Beacon اتخاذ شده است مبنی بر اینکه بازپرداخت سرویس درخواستی انجام نخواهد شد. انکار می تواند به صورت زیر باشد:

1. درخواست کاملاً رد شده است یا
2. ارائه خدمات (های) درخواستی تأیید شده است ، اما برای دامنه یا مدت زمان كمتر از درخواست دهنده (تأیید خدمات درخواستی كه شامل الزامات بررسی همزمان توسط Beacon در مدت مجاز است ، منكر نمی شود) ) یا
3. ارائه خدمات (های) درخواستی رد می شود ، اما ارائه خدمات (های) جایگزین تأیید می شود.

بخش: اداره خدمات انسانی پنسیلوانیا

دادرسی عادلانه اداره خدمات انسانی: برای اهداف این سند ، جلسه استماع توسط اداره خدمات انسانی ، دفتر رسیدگی و تجدید نظر در پاسخ به شکایت توسط یک عضو Beacon به این اداره انجام می شود.

تشخیص (Dx): یک طبقه بندی برای سلامت روان و اختلالات مرتبط با سو abuse مصرف مواد ، که ممکن است در پنج محور تعریف شود. بیکن از راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV) انجمن روانپزشکی آمریکا به عنوان استاندارد خود استفاده می کند. ICD-9CM یک نسخه بین المللی است که شامل تشخیص های پزشکی و بهداشت روان است.

انصراف از ثبت نام: خاتمه یک پزشک ، تمرین گروهی یا تسهیلات به عنوان یک شرکت ارائه دهنده شرکت Beacon. انصراف از ثبت نام را می توان توسط Beacon یا ارائه دهنده شرکت کننده ، چه با دلیل و چه بدون دلیل ، مطابق با شرایط قرارداد آغاز کرد.

برنامه ریزی تخلیه: ارزیابی نیازهای سرویس بهداشت روانی یا سو abuse مصرف اعضا ، یا هر دو ، به منظور ترتیب مراقبت های مناسب پس از ترخیص از یک سطح مراقبت به سطح مراقبت دیگر.

DHS: گروه خدمات انسانی

تشخیص دوگانه: برای توصیف فردی استفاده می شود که همزمان با بیماری های روانپزشکی و مصرف مواد ، اختلالات رشد و یا تشخیص های پزشکی روبرو شده است.

شایستگی: تشخیص اینکه فرد شرایط دریافت مزایای مراقبت های بهداشتی را همانطور که در طرح تعریف شده است ، برآورده می کند.

سیستم تأیید صلاحیت (EVS): سیستم خودکار مشترک المنافع پنسیلوانیا برای تأیید آنلاین صلاحیت در اختیار ارائه دهندگان است.

توضیح مزایا (EOB): بیانیه ای که به ارائه دهندگان از طریق پست توضیح داده شد که دلیل پرداخت یا عدم پرداخت ادعا را توضیح داده است.

شکایت: شکایت درخواستی است که توسط یک عضو ، نماینده اعضا یا ارائه دهنده (با موافقت کتبی آن عضو) برای تجدیدنظر در تصمیم گیری در مورد ضرورت پزشکی و مناسب بودن خدمات تحت پوشش ارائه می شود.

قانون حمل و نقل و مسئولیت پذیری بیمه هیت سال 1996 (HIPAA): قانونی فدرال که به افراد اجازه می دهد در صورت تغییر روابط شغلی خود بلافاصله واجد شرایط پوشش درمانی مشابه باشند. عنوان II ، زیرنویس F ، از HIPAA به HHS این اختیار را می دهد تا از استانداردهای تبادل الکترونیکی داده های مراقبت های بهداشتی استفاده کند. تعیین اینکه کد مجموعه های پزشکی و اداری باید در این استانداردها استفاده شود. نیاز به استفاده از سیستم های ملی شناسایی برای بیماران مراقبت های بهداشتی ، ارائه دهندگان ، پرداخت کنندگان (یا برنامه ها) و کارفرمایان (یا حامیان مالی) ؛ و برای تعیین انواع اقدامات لازم برای محافظت از امنیت و حریم خصوصی اطلاعات مراقبت های بهداشتی قابل شناسایی شخصی. همچنین به عنوان لایحه کندی-کسبئوم ، لایحه کسبیوم-کندی ، K2 یا قانون عمومی 104-191 شناخته می شود.

گزینه های سلامت: نام برنامه معافیت پنسیلوانیا در سال 1915 (b) برای ارائه مراقبت های بهداشتی مدیریت شده اجباری به اعضای کمک پزشکی (MA).

HealthChoices منطقه جنوب غربی (HC-SW): برنامه مراقبت مدیریت شده اجباری HealthChoices در شهرهای آلگنی ، آرمسترانگ ، بیور ، باتلر ، فایت ، گرین ، ایندیانا ، لارنس ، واشنگتن و وست مورلند اجرا شد.

خدمات بستری: خدمات پزشکی برای شرایط بهداشت رفتاری ارائه شده در شرایطی که عضو را مجبور می کند شبانه در این مرکز بماند.

مدت اقامت: تعداد روزهایی که یک عضو در سطح معینی مراقبت باقی می ماند.

سطح مراقبت: شدت مراقبت حرفه ای مورد نیاز برای دستیابی به اهداف درمان برای یک دوره خاص مراقبت.

ضرورت پزشکی یا پزشکی ضروری: تعیینات بالینی برای ایجاد خدمات یا مزایایی که:

1. از بروز بیماری ، شرایط یا ناتوانی جلوگیری کنید.
2. اثرات جسمی ، روانی ، رفتاری یا رشدی بیماری ، شرایط ، آسیب یا ناتوانی را کاهش یا بهبود بخشید.
3. با در نظر گرفتن هم ظرفیت عملکردی فرد و هم ظرفیتهای عملکردی مناسب برای افراد هم سن ، به فرد کمک کنید تا حداکثر ظرفیت عملکردی را در انجام فعالیتهای روزمره بدست آورد یا حفظ کند.

عضو: هر شخصی که تحت پوشش طرح مزایا باشد.

تراز منفی: مبلغ دلار برای خدمات ارائه شده بیش از حد پرداخت می شود.

عدم گواهینامه: در مواردی که ارائه دهنده ضرورت پزشکی برای خدمات پیشنهادی یا مستمر در سطح خاصی از مراقبت را نشان نداده باشد ، مجوز عدم تأیید توسط Beacon ارائه می شود. عدم صدور گواهینامه توصیه ای به پرداخت کننده است که طبق برنامه سود ، خدمات قابل جبران نیست.

ارائه دهنده غیر مشارکت کننده یا ارائه دهنده خارج از شبکه: یک تمرین دهنده ، یک تمرین گروهی یا تسهیلاتی که توافق نامه ارائه دهنده کتبی با Beacon ندارد و بنابراین مشارکت در شبکه محسوب نمی شود.

خدمات سرپایی: خدمات بهداشت روانی و سو abuse مصرف مواد در یک مرکز مراقبت های سرپایی مانند کلینیک بهداشت روان یا سو abuse مصرف مواد ، بخش سرپایی بیمارستان ، مرکز بهداشت جامعه یا دفتر ارائه دهنده ارائه می شود. خدمات سرپایی شامل خدماتی از جمله: درمان فردی ، خانوادگی ، زوجی و گروهی می شود. مدیریت دارو ، ارزیابی های تشخیصی ، مدیریت موارد و خدمات مبتنی بر خانواده.

فرم ثبت نام سرپایی (ORF1): فرم Beacon برای بررسی سلامت روان سرپایی و / یا درمان سو abuseمصرف مواد برای صدور گواهینامه خدمات لازم پزشکی استفاده می شود.

شرکت ارائه دهنده: یک تمرین دهنده ، یک تمرین گروهی یا تسهیلاتی که مدارک تحصیلی وی از جمله مدرک تحصیلی ، مجوز ، گواهینامه ها و متخصصان را بررسی کرده و توسط Beacon برای ارائه خدمات به اعضای Beacon قابل قبول بوده و با نرخ تخفیف بازپرداخت می شود.

مشاور همتا: یک روانپزشک دارای مجوز Beacon ، یک روانشناس مجاز یا یک متخصص مجاز در سطح کارشناسی ارشد که بررسی های مشابه و مشاوره های بالینی را در مورد موارد ارائه می دهد.

پیش مجوز: تصمیمی که Beacon برای تأیید یا رد درخواست یک ارائه دهنده خدمات برای ارائه خدمات یا دوره درمان با مدت زمان و دامنه خاص به یک عضو قبل از شروع ارائه خدمات درخواستی توسط ارائه دهنده ، اتخاذ کرده است.

ProviderConnect: برنامه تحت وب توسط کارکنان فناوری اطلاعات Beacon Health Options تهیه و نگهداری می شود که به ارائه دهندگان امکان انجام معاملات از طریق سایت ایمن از جمله سوالات صلاحیت ، سوالات ادعاها ، ارائه ادعاها و ثبت مراقبت از طریق اینترنت را می دهد.

تضمین کیفیت / بهبود: یک سیستم ساختاریافته برای ارزیابی و بهبود مستمر کیفیت کلی خدمات ارائه شده به اعضا.

اعتبارسنجی مجدد: روند بررسی تعیین اینکه آیا یک ارائه دهنده همچنان معیارهای ورود به عنوان یک شرکت ارائه دهنده شرکت کننده Beacon را برآورده می کند. این فرآیند هر دو سال یکبار برای پزشکان منفرد و هر سه سال یکبار برای مراکز درمانی رخ می دهد.

مرور گذشته نگر: فرآیند تعیین ضرورت مراقبت از طریق بررسی پرونده پس از اتمام درمان.

مدیریت خدمات / مدیر: عملکرد چراغ / کارکنانی که مسئولیت تأیید و هماهنگی ارائه خدمات در برنامه را دارند. مدیریت مراقبت / مدیر مترادف است.

Site Visits/Treatment Record Reviews: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Beacon has developed site visit and treatment record review criteria based on Beacon’s standards and the requirements of NCQA.

Utilization Management: The process of evaluating the necessity, appropriateness, and efficiency of behavioral health care services against established guidelines and criteria.