Réclamations | Clinique / UM | Formulaires COVID-19 | Gestion de réseau | POMS | Relations avec les fournisseurs | Mgt de qualité
Formulaires du service des réclamations
- Formulaire d'en-tête de lot de réclamations
- Formulaire de réclamation CMS-1500
- Lettre de notification NPI
- Formulaire de soumission NPI - Praticien individuel
- Formulaire de soumission NPI - Fournisseur organisationnel
- Formulaire de demande de compte de services en ligne
- Formulaire de demande de compte en ligne - Accès pour plusieurs fournisseurs
- Formulaire d'autorisation d'intermédiaire de services en ligne
- Formulaire de demande de dispense de dépôt en temps opportun
- Formulaire de réclamation UB-04
Formulaires de gestion clinique / d'utilisation
Formulaires d'autorisation
- ACT CTT Demande de séjour continu
- Demande de pré-certification ACT CTT
- Formulaire de demande d'autorisation d'hospitalisation partielle aiguë (APH)
- Demande d'autorisation préalable à l'hospitalisation partielle non aiguë pour adulte
- Demande d'autorisation de séjour continu pour hospitalisation partielle non aiguë pour adulte
- Formulaire de demande d'autorisation pour ASAM 1.0
- Formulaire de demande d'autorisation pour ASAM 2.1
- Formulaire de demande d'autorisation pour ASAM 2.5
- Outil de conceptualisation de cas (comtés de Fayette et Beaver uniquement)
- Demande d'autorisation préalable à l'hospitalisation partielle des enfants / adolescents
- Demande d'autorisation d'hospitalisation partielle pour enfant / adolescent
- Demande d'autorisation de pré-certification d'hospitalisation partielle en milieu scolaire pour enfants / adolescents
- Demande d'autorisation de séjour continu pour enfants / adolescents en milieu scolaire
- Formulaire de droits de continuation
- Formulaire de demande d'autorisation du programme de réacheminement judiciaire du comté de Fayette (FDRP)
- Formulaire de demande d'autorisation d'utilisation de substances HLOC - Pré-certification
- Formulaire de demande d'autorisation de consommation de substances HLOC - Séjour continu
- Demande de séjour continu LTSR
- Demande de pré-certification LTSR
- Précert d'entretien à la méthadone
- Examen continu du séjour à la méthadone
- Décharge d'entretien à la méthadone
- Mobile Mental Health Treatment – Precert
- Mobile Mental Health Treatment – Continued Stay Authorization
- Formulaire d'inscription psychologique
- Formulaire de pré-certification Psych Rehab
- Demande de séjour continu de réadaptation psychologique
- Formulaire RFS ProviderConnect
- Formulaire d'autorisation rétro - Pennsylvanie Medicaid uniquement
- Demande RTF pour les jours de mise en attente
- Formulaire d'enregistrement des troubles liés à l'utilisation de substances
Services de santé mentale en milieu familial
- FBMHS FBH RFT Calculator
- Instructions pour le processus d'examen axé sur la famille
- Recommandation FBMHS
- Formulaire de précertification de l'examen familial
- Formulaire d'examen de 16 semaines des services de santé mentale en milieu familial
- Formulaire d'examen 24 semaines des services de santé mentale en milieu familial
- Formulaire d'inscription pour le rappel des services de santé mentale axés sur la famille
- Formulaire de sortie d'examen basé sur la famille
- Comment demander des autorisations de services à base familiale via ProviderConnect
Formulaires d'assurance primaire Medicare
Formulaire d'examen ambulatoire
- Precert ambulatoire intensif en santé mentale
- Demande d'autorisation de soins ambulatoires intensifs en santé mentale (CSR)
- Precert de médicaments mobiles
- RSE des médicaments mobiles
- Instructions ORF
- Psychiatrie ORF ambulatoire
Autres formes
- Formulaire de libération de grief
- Information sur les soins intégrés
- Formulaire de feuille de travail de demande d'exception médicale
- Outil de fidélité PCIT
- Formulaire de décharge RTF
Accords au cas par cas
- Guide d'accompagnement SCA
- Formulaire de demande en ligne SCA
- Formulaire en ligne SCA Enfant Adolescent LOC
- Demande de séjour prolongé SCA ACT
- Précertification SCA ACT
- Demande d'autorisation d'hospitalisation partielle aiguë SCA
- Pré-certification PHP non aiguë SCA pour adultes
- SCA Adulte Partielle Non Aiguë CSR
- SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
- SCA Méthadone CSR
- Pré-certification SCA Méthadone
- Demande d'authentification SCA MH IOP
- SCA MH IOP RSE
- SCA MH ORF
- SCA Mobile Médicaments RSE
- SCA Mobile Medications Pre-Cert
- SCA Partielle Enfant Adol RSE
- SCA Partial Child Adol Precert
- SCA Psych Rehab RSE
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA Rétro
- SCA School Based PRT RSE
- Pré-certification PRT en milieu scolaire SCA
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- Ambulatoire SCA SUD
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- Inscription SCA SUD
- Formulaire de demande d'évaluation psychologique (PER) pour les prestataires hors réseau
Formulaires d'enregistrement temporaire COVID-19
- COVID-19 - Enregistrement ACT-CTT
- COVID-19 - Enregistrement IP MH
- COVID-19 - Enregistrement des classes de service MDF et TI1
- COVID-19 - Enregistrement MH IOP
- COVID-19 - Enregistrement mobile des médicaments
- COVID-19 - Enregistrement PHP
- COVID-19 - Inscription à l'assurance primaire pour la santé mentale des patients hospitalisés
- COVID-19 - Inscription à la réadaptation psychologique
- COVID-19 - Enregistrement PHP SUD
- COVID-19 - Enregistrement SUD IOP
- COVID-19 - Enregistrement FDRP
- COVID-19 - Enregistrement ICM
- COVID-19 - Enregistrement familial
Formulaires de gestion de réseau
Formulaires POMS
HealthChoices POMS
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