Manuel du fournisseur

PROCÉDURES D'AUTORISATION DE SOINS D'URGENCE ET D'URGENCE

Services d'urgence

Urgences

Une urgence de santé mentale ou de toxicomanie représente une situation mettant la vie en danger. Dans les accords avec les fournisseurs Beacon, nous définissons le terme « urgence » comme l'apparition soudaine d'un problème de santé mentale ou de toxicomanie se manifestant par des symptômes aigus et dans une ou plusieurs des circonstances suivantes :

  • Le patient court un danger imminent ou potentiel de se blesser ou de blesser d'autres en raison d'une condition incluse dans le cadre d'un service couvert.
  • Le patient présente des symptômes (p. ex., hallucinations, agitation, délires, etc.) entraînant une altération du jugement, du fonctionnement et/ou du contrôle des impulsions suffisamment grave pour mettre en danger son propre bien-être ou celui d'une autre personne.
  • Il existe un besoin immédiat de services couverts à la suite d'une situation très grave ou en conjonction avec une situation très grave, telle qu'une surdose, une désintoxication ou un suicide potentiel.

Beacon ne peut pas refuser le paiement d'un traitement obtenu lorsqu'un représentant de Beacon demande au membre de demander des services d'urgence.

Les entités spécifiées dans 42 CFR 438.114 (b) ne peuvent pas limiter ce qui constitue un état de santé comportementale d'urgence sur la base de listes de diagnostics ou de symptômes.

Beacon ne peut pas refuser le paiement d'un traitement obtenu lorsqu'un membre avait un problème de santé comportementale d'urgence, y compris les cas dans lesquels l'absence d'attention immédiate en matière de santé comportementale n'aurait pas eu les résultats spécifiés dans 42 CFR 438.114 (a) de la définition de la condition médicale d'urgence .

Beacon ne peut pas refuser de couvrir les services d'urgence si le fournisseur de la salle d'urgence, l'hôpital ou l'agent fiscal n'a pas informé Beacon du dépistage et du traitement du membre dans les 10 jours civils suivant la présentation aux services d'urgence.

Le médecin urgentiste traitant, ou le fournisseur qui traite réellement le membre, est responsable de déterminer quand le membre est suffisamment stabilisé pour le transfert ou la sortie, et cette détermination est contraignante pour les entités identifiées dans 42 CFR 438.114 (b) comme responsables de la couverture et du paiement. .

Un membre qui a un problème de santé comportementale d'urgence ne peut être tenu responsable du paiement du dépistage et du traitement ultérieurs nécessaires pour diagnostiquer la condition spécifique ou stabiliser le patient.

Une fois que le membre est vu et que l'urgence est résolue, le gestionnaire de service reviendra aux politiques et procédures de routine pour l'autorisation, la certification continue et les services de soins post-stabilisation.

Veuillez noter, à des fins de paiement : Les visites à la salle d'urgence (SU) par les membres de HealthChoices présentant un diagnostic de santé comportementale primaire qui n'entraînent pas une hospitalisation sont la responsabilité du PH-MCO. 

Services de soins post-stabilisation

Une fois qu'un membre a été stabilisé, le fournisseur est responsable d'obtenir l'autorisation préalable nécessaire pour la poursuite du traitement d'un membre.

Séjours poursuivis

Pour les demandes de séjour prolongé, les fournisseurs doivent suivre le processus d'examen simultané des patients hospitalisés décrit ci-dessous.

Soins d'urgence

Préautorisation

Beacon exige que les fournisseurs demandent une autorisation préalable en appelant le numéro sans frais de notre centre d'engagement (877-615-8503) pour l'admission des membres éligibles à tous les niveaux de soins, à l'exception des services ambulatoires. Dans les situations d'urgence (c'est-à-dire celles qui nécessitent des soins et un traitement immédiats pour éviter de mettre en danger la vie ou la santé de l'individu ou de nuire à une autre personne par l'individu), l'autorisation doit être demandée le même jour. Veuillez noter que le Beacon Engagement Center est composé de gestionnaires de services cliniques pour la réception des demandes de préautorisation, des références et des examens simultanés 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Les lettres d'autorisation peuvent être obtenues via notre système en ligne ProviderConnect. Pour accéder à ProviderConnect, visitez www.vbh-pa.com/providers. Pour obtenir un identifiant, cliquez sur S'inscrire, remplissez le formulaire requis et cliquez sur nous faire parvenir.

Examen simultané

Toute demande d'autorisation de continuation de séjour doit être faite le dernier jour couvert. Le Centre d'engagement est doté de gestionnaires de services 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Le gestionnaire de service chargé de l'autorisation initiale fournira des instructions spécifiques pour les procédures d'examen simultané.