Manuel du fournisseur

PROCÉDURES D'AUTORISATION DE SOINS D'URGENCE ET D'URGENCE

Services d'urgence

Urgences

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

  • Le patient court un danger imminent ou potentiel de se blesser ou de blesser d'autres en raison d'une condition incluse dans le cadre d'un service couvert.
  • Le patient présente des symptômes (p. ex., hallucinations, agitation, délires, etc.) entraînant une altération du jugement, du fonctionnement et/ou du contrôle des impulsions suffisamment grave pour mettre en danger son propre bien-être ou celui d'une autre personne.
  • Il existe un besoin immédiat de services couverts à la suite d'une situation très grave ou en conjonction avec une situation très grave, telle qu'une surdose, une désintoxication ou un suicide potentiel.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Les entités spécifiées dans 42 CFR 438.114 (b) ne peuvent pas limiter ce qui constitue un état de santé comportementale d'urgence sur la base de listes de diagnostics ou de symptômes.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Le médecin urgentiste traitant, ou le fournisseur qui traite réellement le membre, est responsable de déterminer quand le membre est suffisamment stabilisé pour le transfert ou la sortie, et cette détermination est contraignante pour les entités identifiées dans 42 CFR 438.114 (b) comme responsables de la couverture et du paiement. .

Un membre qui a un problème de santé comportementale d'urgence ne peut être tenu responsable du paiement du dépistage et du traitement ultérieurs nécessaires pour diagnostiquer la condition spécifique ou stabiliser le patient.

Une fois que le membre est vu et que l'urgence est résolue, le gestionnaire de service reviendra aux politiques et procédures de routine pour l'autorisation, la certification continue et les services de soins post-stabilisation.

Veuillez noter, à des fins de paiement : Les visites à la salle d'urgence (SU) par les membres de HealthChoices présentant un diagnostic de santé comportementale primaire qui n'entraînent pas une hospitalisation sont la responsabilité du PH-MCO.

Services de soins post-stabilisation

Une fois qu'un membre a été stabilisé, le fournisseur est responsable d'obtenir l'autorisation préalable nécessaire pour la poursuite du traitement d'un membre.

Séjours poursuivis

Pour les demandes de séjour prolongé, les fournisseurs doivent suivre le processus d'examen simultané des patients hospitalisés décrit ci-dessous.

Soins d'urgence

Préautorisation

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Pour obtenir un identifiant, cliquez sur S'inscrire, remplissez le formulaire requis et cliquez sur nous faire parvenir.

Examen simultané

Toute demande d'autorisation de continuation de séjour doit être faite le dernier jour couvert. Le Centre d'engagement est doté de gestionnaires de services 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Le gestionnaire de service chargé de l'autorisation initiale fournira des instructions spécifiques pour les procédures d'examen simultané.