Manuel du fournisseur

COORDINATION DES SOINS

Le département des services sociaux de Pennsylvanie nécessite une coopération et une coordination importantes des soins entre le fournisseur de soins de santé comportementale et le médecin de soins primaires (PCP) pour atteindre une santé optimale pour chaque membre et dans le respect de toutes les réglementations nationales et fédérales applicables. Les prestataires doivent contacter le PCP du membre ou l'Unité des besoins spéciaux (SNU) du régime de santé physique pour l'aiguillage spécialisé ou l'autorisation requise pour les services de santé physique couverts.

Beacon Health Options exige que les prestataires évaluent adéquatement toutes les personnes pour s'assurer que les références appropriées sont effectuées si nécessaire. Les fournisseurs devraient avoir une liste complète de ressources de référence à fournir aux membres au besoin, ainsi que des conseils pour fournir les numéros de téléphone Beacon aux membres pour demander directement des références au BH-MCO si nécessaire.

Les prestataires doivent également s'assurer que toutes les personnes qui fournissent un traitement à un membre devraient se coordonner pour créer un plan de traitement cohérent dirigé par le membre. Les prestataires devraient demander la consultation d'autres professionnels au besoin pour fournir les meilleurs soins à un membre lorsque des problèmes de traitement surviennent. Les prestataires sont également censés participer pleinement à toutes les réunions interinstitutions concernant un membre dont ils ont la charge et doivent s'assurer qu'un représentant est présent pour soutenir la coordination des soins du membre.

De plus, les fournisseurs de balises doivent consulter le PCP, le cas échéant, pour échanger des informations cliniques et coordonner les services pharmaceutiques, comme indiqué dans les points ci-dessous:

  1. Le fournisseur doit obtenir le consentement du membre pour divulguer les informations au PCP du membre ou la documentation de la refus du membre. Les prestataires doivent fournir une notification écrite des services de diagnostic / traitement au PCP et informer le PCP de toute prescription de médicaments. Le fournisseur doit fournir un avis écrit de tout changement de médicament du membre au PCP. Une copie de la notification écrite adressée au PCP doit être placée dans le dossier du patient. En cas d'urgence, ou dans tous les cas où une notification immédiate est importante pour la santé du membre, le fournisseur de PH-MCO sera averti par téléphone et sera encouragé à envoyer une confirmation par écrit au fournisseur de BH-MCO par télécopie. ou courrier américain.
  2. Dans le cas où le membre refuse de signer une déclaration de divulgation, le fournisseur doit consigner dans le dossier du patient toutes les tentatives de suivi et d'obtenir une divulgation de l'information.
  3. Beacon effectue des audits des dossiers de gestion de la qualité pour s'assurer que les rejets sont présents dans le dossier du patient et que les notifications aux PCP (comme décrit ici) ont eu lieu.
  4. Les fournisseurs doivent veiller à interagir et à coordonner les services avec les systèmes de services de santé physique (PHSS) et leurs médecins de soins primaires (PCP). Les cliniciens en santé comportementale et les PCP ont l'obligation de coordonner les soins des patients mutuels. Conformément aux lois et réglementations nationales et fédérales sur la confidentialité, les deux doivent:
    1. Vérifier le PCP du membre, et / ou le spécialiste de la santé physique pertinent ou le clinicien en santé comportementale et obtenir les communiqués applicables pour partager les informations cliniques.
    2. Faire des références pour des services sociaux, professionnels, éducatifs ou humains lorsqu'un besoin d'un tel service est identifié par l'évaluation.
    3. Se fournir mutuellement des dossiers de santé, comme demandé.
    4. Assurer la coordination entre les soins de santé comportementaux et physiques, y compris la résolution de tout différend clinique.
    5. Soyez disponibles les uns pour les autres pour consultation.
  5. Les plans de santé physique maintiennent un formulaire pour les médicaments. Les modifications apportées au formulaire sont communiquées au réseau de médecins Beacon trente (30) jours avant la date d'entrée en vigueur.
  6. Tous les services de pharmacie, à l'exception de la méthadone pour le traitement des opiacés, sont la responsabilité de paiement de l'AGC de santé physique. Un AGC peut exiger une autorisation préalable comme condition de couverture ou de paiement d'un médicament d'ordonnance ambulatoire.

Pour toute question concernant la couverture ou le paiement des services de pharmacie, l'AGC approprié doit être contacté directement. Les liens vers les formulaires se trouvent sur le Page de contacts des membres Beacon

AmeriHealth Caritas (pour les membres du comté de Crawford, Mercer et Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna meilleure santé
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Plan de santé de la passerelle
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Plan communautaire UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC pour toi
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Le paiement pour la prestation de services ambulanciers dans le cadre de HealthChoices est la responsabilité du PH-MCO. Selon le code 1245.52 de 55 Pa., Le PH-MCO est financièrement responsable de tous les transports ambulanciers d'urgence pour les services de santé physique et comportementale. Beacon peut coordonner le transport d'urgence avec le PH-MCO, le cas échéant. Aucune autorisation préalable n'est requise pour le transport d'urgence.

En plus du transport d'urgence, chaque comté assure le transport de routine par le biais du programme de transport d'assistance médicale (MATP). Cela comprend le transport vers un médecin, un dentiste, une pharmacie et un programme de santé mentale ou de traitement de la toxicomanie et de l'alcool. Pour organiser les services de transport, veuillez appeler le numéro MATP du comté indiqué sur le Information sur le programme de transport d'assistance médicale de Beacon. Veuillez vous référer également à cette page Web pour plus d'informations sur le programme.