Manuel du fournisseur

recouvrement des trop-payés

Les fournisseurs doivent soumettre des demandes conformes aux normes nationales, étatiques et industrielles. Pour garantir le respect de ces normes, Beacon Health Options s'appuie sur des modifications de réclamations et un processus d'analyse d'enquête pour identifier les réclamations qui ne sont pas conformes aux normes nationales, étatiques et industrielles et qui ont donc été payées par erreur. Le processus de vérification des demandes et d'analyse d'enquête comprend, mais sans s'y limiter, l'Initiative nationale de codage correct (NCCI) de la CMS. Les exemples de modifications de revendications peuvent inclure, sans toutefois s'y limiter, les éléments suivants:

  • Contrôles de procédure à procédure (PTP) qui définissent des paires de codes HCPCS / CPT qui ne doivent pas être déclarés ensemble.
  • Contrôles d'unités de service médicalement improbables (MUE). Ce composant définit pour chaque code HCPCS / CPT le nombre d'unités de service qui est peu susceptible d'être correct et qui doivent donc être pris en charge par des dossiers médicaux.
  • Autres modifications pour les revendications incorrectement codées - exigences réglementaires ou de niveau de soin pour un codage correct, y compris et sans s'y limiter:
    • Codes de procédure et / ou de diagnostic non valides
    • Code non valide pour le lieu de service
    • Modificateur invalide ou inapproprié pour un code
    • Modifications spécifiques à l'état pour prendre en charge les exigences de Medicaid
    • Codes de diagnostic qui ne prennent pas en charge la procédure
    • Codes complémentaires signalés sans code de procédure principal
    • Frais non étayés par des documents basés sur l'examen des dossiers médicaux
    • Réclamations d'activités frauduleuses présumées pour le fournisseur et les membres qui justifient un examen et une considération supplémentaires
    • Services fournis par un fournisseur sanctionné ou dont la licence a été révoquée ou restreinte
    • Barème de frais incorrect appliqué
    • Réclamations en double par erreur
    • Aucune autorisation au dossier pour un service qui nécessite une autorisation préalable

Les fournisseurs doivent régulièrement examiner les réclamations et les paiements afin de s'assurer qu'ils codent correctement et qu'ils n'ont pas reçu de trop-payés. Beacon informera le fournisseur des trop-payés de Beacon, des clients et / ou des agences gouvernementales et / ou de leurs délégués respectifs. Le paiement en trop comprend, mais sans s'y limiter:

  • Réclamations payées par erreur
  • Réclamations autorisées / payées plus que facturé
  • Frais de réclamation pour patients hospitalisés égaux aux montants autorisés
  • Paiements en double
  • Paiements effectués pour une personne dont la couverture des prestations est ou a été résiliée
  • Paiements effectués pour des services dépassant les limites de prestations applicables
  • Paiements excédant les montants dus en cas de responsabilité civile et / ou de coordination des prestations
  • Les réclamations soumises contrairement aux normes nationales et industrielles telles que l'Initiative nationale de codage correct de la CMS (NCCI), les modifications de procédure à procédure (PTP) et les modifications médicales improbables (MUE).