Մատակարարի ձեռնարկ

գերավճարի վերականգնում

Մատակարարները պետք է ներկայացնեն ազգային, պետական և արդյունաբերական չափանիշներին համապատասխան պահանջներ: Այս չափանիշներին հավատարմությունն ապահովելու համար Beacon Health Options- ը հիմնվում է հայցերի խմբագրման և հետաքննական վերլուծության գործընթացի վրա `ազգային, նահանգային և արդյունաբերության չափանիշներին չհամապատասխանող և, հետևաբար, սխալմամբ վճարված պահանջները բացահայտելու համար: Պահանջների խմբագրումները և հետաքննական վերլուծության գործընթացը ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում CMS- ի Corիշտ կոդավորման ազգային նախաձեռնությամբ (NCCI): Պահանջների խմբագրման օրինակներ կարող են ներառել, բայց չսահմանափակվելով հետևյալը.

  • Ընթացակարգ-ընթացակարգ (PTP) խմբագրումներ, որոնք սահմանում են HCPCS/CPT կոդերի զույգեր, որոնք չպետք է հաղորդվեն միասին:
  • Բժշկական առումով անհավանական խմբագրումներ (MUE) ծառայության միավորներ-խմբագրումներ: Այս բաղադրիչը յուրաքանչյուր HCPCS/CPT ծածկագրի համար սահմանում է ծառայության այն ստորաբաժանումների քանակը, որոնք դժվար թե ճիշտ լինեն և, հետևաբար, պետք է աջակցվեն բժշկական գրառումներով:
  • Անպատշաճ կոդավորված պահանջների այլ խմբագրումներ-կարգավորող կամ խնամքի մակարդակի պահանջներ ճիշտ կոդավորման համար, ներառյալ և չսահմանափակվելով.
    • Անվավեր ընթացակարգ և/կամ ախտորոշման ծածկագրեր
    • Placeառայության վայրի անվավեր կոդ
    • Կոդի համար անվավեր կամ անհամապատասխան փոփոխիչ
    • Պետական հատուկ խմբագրումներ ՝ Medicaid- ի պահանջներին աջակցելու համար
    • Ախտորոշման ծածկագրեր, որոնք չեն ապահովում ընթացակարգը
    • Լրացուցիչ կոդերը հաղորդվում են առանց հիմնական ընթացակարգի կոդի
    • Բժշկական գրառումների վերանայման վրա հիմնված փաստաթղթերով չհիմնավորված վճարներ
    • Մատուցողի և անդամների համար խարդախության ենթադրյալ գործողությունների վերաբերյալ պահանջները, որոնք լրացուցիչ վերանայում և քննարկում են պահանջում
    • Servicesառայությունները մատուցվում են պատժամիջոցների ենթարկված մատակարարի կամ մատուցողի կողմից, որոնց լիցենզիան հետ է կանչվել կամ սահմանափակվել
    • Վճարների սխալ գրաֆիկ է կիրառվել
    • Կրկնօրինակ հայցերը սխալմամբ
    • Նախկին թույլտվություն պահանջող ծառայության համար ֆայլում թույլտվություն չկա

Մատակարարները պետք է պարբերաբար վերանայեն պահանջները և վճարումները `համոզվելու համար, որ դրանք ճիշտ են ծածկագրում և չեն ստացել գերավճարներ: Beacon- ը մատակարարին կտեղեկացնի Beacon- ի, հաճախորդների և (կամ) պետական գերատեսչությունների և/կամ նրանց համապատասխան նշանակված անձանց կողմից վճարված գերավճարների մասին: Գերավճարը ներառում է, բայց չեն սահմանափակվում.

  • Սխալ վճարված պահանջները
  • Թույլատրված/վճարված պահանջները գերազանցում են հաշվարկվածը
  • Ստացիոնար հայցի գանձում `թույլատրված գումարներին հավասար
  • Կրկնվող վճարումներ
  • Անհատների համար վճարումներ, որոնք կատարվել են կամ դադարեցվել են
  • Servicesառայությունների դիմաց վճարումներ, որոնք գերազանցում են կիրառելի նպաստների սահմանափակումները
  • Վճարումներ, որոնք կատարվել են իրենց կուսակցական պատասխանատվության և (կամ) նպաստների համակարգման համար մուծվող գումարներից ավելին
  • Բողոքները, որոնք ներկայացվում են ազգային և արդյունաբերական չափանիշներին հակառակ, ինչպիսիք են CMS- ի ճիշտ կոդավորման ազգային նախաձեռնությունը (NCCI), ընթացակարգից մինչև ընթացակարգ (PTP) և բժշկական անհավանական խմբագրումները (MUE):