Մատակարարի ձեռնարկ

Տերմինների բառարան

Ծառայությունների հասանելիություն. Որքանով անդամը կարող է ծառայություններ ստանալ այն ժամանակ, երբ անհրաժեշտ է:

ՍուրՏուժած է հիվանդությամբ, որը դրսևորում է արագ սկիզբ, որին հաջորդում է կարճ, ծանր ընթացք:

ՓաստաբանԸնտանիքի անդամ, խնամակալ կամ մատակարար, որը գործում է անդամի անունից անդամի թույլտվությամբ:

Բողոքարկում:

1. Գործընթացը, որով անդամը, փաստաբանը կամ մատակարարը պահանջում է չվկայագրել Beacon Peer Advisor-ի կողմից, պետք է վերանայվի:
2. Գործընթացը, որով մատակարարը պահանջում է վերանայել ցանցին մասնակցության վերաբերյալ բացասական որոշումը:

ԼիազորությունԱնդամին տրամադրվող հատուկ ապահովագրված ծառայության հաստատում: Այն ներկայացնում է համաձայնություն, որ ծառայությունը կլինիկորեն անհրաժեշտ է Beacon բժշկական չափանիշների համաձայն:

Հասանելիության հիմնական կետերը. Անվտանգ, միանգամյա, ինքնասպասարկման հայցերի պորտալ և նախընտրելի բազմավճարով պորտալ՝ Beacon Health Options-ին հետևյալ գործարքները ներկայացնելու համար. հայցադիմումներ (տվյալների ուղղակի մուտքագրման մասնագիտական և հաստատությունների հայցեր) կամ EDI՝ օգտագործելով Availity EDI Gateway: , իրավասությունը և նպաստները և պահանջի կարգավիճակը

Հաշվեկշիռ-Բիլինգ. Փոխհատուցվող գումարներից գերազանցող ամբողջական վճարներ գանձելու պրակտիկան, այնուհետև հիվանդին վճարել օրինագծի այն մասի համար, որը չի ծածկվում: Այս պրակտիկան չի թույլատրվում Beacon-ի կողմից:

CAFS համակարգողԵրեխաների, դեռահասների և ընտանիքի ծառայությունների (CAFS) համակարգողը պատասխանատու է BHRS-ի հարցումների վերանայման, գնահատումների համար ուղղորդումների համար, հեշտացնում և մասնակցում է միջգերատեսչական թիմի հանդիպման գործընթացին, վերանայում է BHRS փաթեթները ամբողջականության համար:

CareConnectՎեբ միացված Care Management ծրագրակազմ, որը հասանելի է մատակարարների և Beacon-ի անձնակազմի կողմից: Փոխված MHS համակարգը:

ՀավաստագրումՕրերի, նիստերի կամ այցելությունների քանակը Beacon-ը հաստատում է որպես բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ:

ՀայցԱռողջապահական ծառայությունների նպաստների ծրագրի շրջանակներում փոխհատուցման խնդրանք:

ՀամագործակցությունՎերաբերում է Փենսիլվանիա նահանգին։

Բողոք (վարչական)Խնդիր՝ կապված մատակարարի, հաստատության կամ MCO-ի հետ, որը, բացի անդամից, ներկայացնում է գրավոր կամ բանավոր, որը ենթակա է լուծման Beacon-ի կողմից:

Բողոք (անդամ)Խնդիր՝ կապված մատակարարի կամ HealthChoices ծրագրի ծածկույթի, գործառնությունների կամ կառավարման քաղաքականության հետ, որը անդամը կամ փաստաբանը (օրինակ՝ ընտանիքի անդամը, խնամակալը կամ մատակարարը) ներկայացնում է Beacon-ին գրավոր կամ բանավոր ձևով, որը ենթակա է լուծման: կոմսություն / Փարոս. Փաստաբանները, ներառյալ որպես փաստաբան հանդես եկող մատակարարները, կարող են բողոք ներկայացնել անդամի անունից, եթե դա անելու համար անդամից ստացել են գրավոր թույլտվություն:

Միաժամանակյա վերանայումԲուժման կուրսի ընթացքում Beacon-ի կողմից իրականացված վերանայում` որոշելու, թե արդյոք ծառայությունները պետք է շարունակվեն, ինչպես սահմանված է, կամ պետք է դադարեցվեն, փոխվեն կամ փոփոխվեն:

Պայմանագրված մատակարարՑանկացած հիվանդանոց, հմուտ բուժքույրական հաստատություն, ընդլայնված խնամքի հաստատություն, անհատ, կազմակերպություն կամ գործակալություն, որը լիցենզավորված է, որը պայմանագրային պայմանավորվածություն ունի ապահովագրողի հետ ապահովագրական պայմանագրով ծառայությունների մատուցման համար:

Խնամքի համակարգումՎարքագծային առողջապահական ծառայություններ մատուցողների և վարքագծային առողջապահական ծառայություններ մատուցողների և ֆիզիկական առողջապահական խնամք տրամադրողների միջև խնամքի համակարգման գործընթաց՝ անդամի առողջության ընդհանուր որակը բարելավելու նպատակով:

Ծածկված ծառայություններՀոգեկան առողջության և թմրամիջոցների չարաշահման ծառայություններ, որոնք գտնվում են նպաստների ծրագրի շրջանակներում:

ՀավատարմագրումՈրպես Beacon ցանցի մատակարար մասնակցելու իրավունք ստանալու համար դուք պետք է հանդիպեք Փարոսի առողջության ընտրանքներ^® հավատարմագրման չափանիշներ ձեր մատակարարի տեսակի համար (անհատ, գործակալություն, հաստատություն) և կարգապահությունը: Հավատարմագրումը սկսվում է այն ժամանակ, երբ ստացվում են գործընթացն ավարտելու համար անհրաժեշտ բոլոր փաստաթղթերն ու տեղեկությունները Փարոսի առողջության ընտրանքներ^®. Դիմումում նշվում են անհրաժեշտ բոլոր փաստաթղթերը:

Կրիտիկական միջադեպԿարևոր իրադարձություններ կամ արդյունքներ, որոնք ներառում են Beacon-ի ներքո ծառայություններ փնտրող կամ ստացող հիվանդներ, որոնք կարող են պահանջել լրացուցիչ վերլուծություն: Նման իրադարձությունները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում ինքնասպանությամբ, սպանությամբ, ֆիզիկական բռնության/անտեսման մեղադրանքներով, հարձակումներով, գաղտնիության խախտումներով, AMA-ից հեռանալուց, դեղերի սխալներով, դեղերի նկատմամբ անբարենպաստ ռեակցիաներով, գույքային վնասով և այլն: Կրիտիկական միջադեպերը ներառում են նաև կրիտիկական իրադարձություններ կամ արդյունքներ, որոնք տեղի են ունենում հիվանդի տուն տեղափոխվելու կամ այլընտրանքային խնամքի մակարդակի ժամանակ:

Մշակութային իրավասությունՑանցի կարողությունը՝ անդրադառնալու անդամների վարքագծային առողջության կարիքներին այնպես, որ համահունչ լինի նրանց մշակութային, կրոնական, էթնիկական և լեզվական ծագմանը:

ԺխտումBeacon-ի կողմից կայացված որոշումը, որ պահանջվող ծառայության համար փոխհատուցում չի կատարվի: Մերժումը կարող է ունենալ հետևյալ ձևը.

1. հարցումն ամբողջությամբ մերժվել է. կամ
2. հայցվող ծառայության (ծառայությունների) տրամադրումը հաստատված է, բայց ավելի փոքր ծավալով կամ տևողությամբ, քան պահանջվում է մատակարարի կողմից (Հայցվող ծառայության հաստատումը, որը ներառում է լիազորված ժամանակահատվածում Beacon-ի կողմից միաժամանակյա վերանայման պահանջ, չի հանդիսանում մերժում։ ); կամ
3. հայցվող ծառայության (ծառայությունների) տրամադրումը մերժվում է, սակայն այլընտրանքային ծառայության (ծառայությունների) տրամադրումը հաստատվում է:

ԲաժանմունքՓենսիլվանիայի Մարդկային ծառայությունների վարչություն

Մարդկային ծառայությունների բաժին Արդար լսումներԱյս փաստաթղթի նպատակների համար լսումներ են անցկացվել Մարդկային ծառայությունների վարչության, Լսումների և բողոքարկման բյուրոյի կողմից՝ ի պատասխան Beacon-ի անդամի կողմից Դեպարտամենտին ուղղված բողոքի:

Ախտորոշում (Dx)Հոգեկան առողջության և թմրամիջոցների չարաշահման հետ կապված խանգարումների դասակարգում, որը կարող է սահմանվել մինչև հինգ առանցքների վրա: Beacon-ը որպես չափանիշ օգտագործում է Ամերիկյան հոգեբուժական ասոցիացիայի հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկը (DSM-IV): ICD-9CM-ը միջազգային տարբերակ է, որը ներառում է ինչպես բժշկական, այնպես էլ հոգեկան առողջության ախտորոշումներ:

ԱնգրանցումԳործնականի, խմբային պրակտիկայի կամ հաստատության դադարեցումը որպես Beacon-ի մասնակից մատակարար: Անդամագրումը կարող է նախաձեռնվել Beacon-ի կամ մասնակից մատակարարի կողմից՝ պատճառներով կամ առանց պատճառի, համաձայն պայմանագրի պայմանների:

Լիցքաթափման պլանավորումԱնդամի հոգեկան առողջության կամ թմրամիջոցների չարաշահման ծառայության կարիքների գնահատում կամ երկուսն էլ՝ խնամքի մի մակարդակից խնամքի մյուս մակարդակ դուրս գրվելուց հետո համապատասխան խնամք կազմակերպելու համար:

DHSՄարդկային ծառայությունների բաժին

Երկակի ախտորոշումՕգտագործվում է անհատին նկարագրելու համար, ով ունի միաժամանակ տեղի ունեցող հոգեբուժական և թմրամիջոցների օգտագործման խանգարման ախտորոշումներ, զարգացման խանգարումներ և/կամ բժշկական ախտորոշումներ:

ՀամապատասխանությունՈրոշում, որ անհատը համապատասխանում է պլանով սահմանված առողջապահական նպաստներ ստանալու պահանջներին:

Իրավասության ստուգման համակարգ (EVS)Փենսիլվանիայի Համագործակցության ավտոմատացված համակարգը հասանելի է մատակարարներին՝ իրավասության առցանց ստուգման համար:

Նպաստների բացատրություն (EOB)Հայտարարություն, որն ուղարկվել է մատակարարներին, որտեղ բացատրվում է, թե ինչու է պահանջը վճարվել կամ չի վճարվել:

ԲողոքԲողոքը Անդամի, Անդամի ներկայացուցչի կամ Մատակարարի խնդրանքն է (Անդամի գրավոր համաձայնությամբ)՝ վերանայելու ապահովագրված ծառայության բժշկական անհրաժեշտության և նպատակահարմարության վերաբերյալ որոշումը:

Առողջության ապահովագրության տեղափոխելիության և հաշվետվողականության ակտ 1996թ. (HIPAA)Դաշնային օրենք, որը թույլ է տալիս անձանց անհապաղ որակավորվել համադրելի բժշկական ապահովագրության համար, երբ նրանք փոխում են իրենց աշխատանքային հարաբերությունները: HIPAA-ի II վերնագիր, ենթավերնագիր F, HHS-ին լիազորություն է տալիս պահանջել ստանդարտների օգտագործումը առողջապահության տվյալների էլեկտրոնային փոխանակման համար. հստակեցնել, թե ինչ բժշկական և վարչական օրենսգրքեր պետք է օգտագործվեն այդ ստանդարտների շրջանակներում. պահանջել նույնականացման ազգային համակարգերի օգտագործում առողջապահական խնամքի հիվանդների, մատակարարների, վճարողների (կամ պլանների) և գործատուների (կամ հովանավորների համար). և հստակեցնել միջոցառումների տեսակները, որոնք անհրաժեշտ են առողջապահական խնամքի մասին անձնապես ճանաչելի տեղեկատվության անվտանգությունն ու գաղտնիությունը պաշտպանելու համար: Նաև հայտնի է որպես Քենեդի-Կասեբաում օրինագիծ, Կասեբաում-Քենեդի օրինագիծ, K2 կամ հանրային իրավունք 104-191:

Առողջության ընտրությունՓենսիլվանիայի 1915(բ) հրաժարման ծրագրի անվանումը՝ բժշկական օգնության (MA) անդամներին պարտադիր կառավարվող առողջապահություն ապահովելու համար:

HealthChoices Հարավարևմտյան (HC-SW) գոտիHealthChoices պարտադիր կառավարվող խնամքի ծրագիրն իրականացվել է Ալեգենի, Արմսթրոնգ, Բիվեր, Բաթլեր, Ֆայետ, Գրին, Ինդիանա, Լոուրենս, Վաշինգտոն և Վեսթմորլենդ շրջաններում:

Ստացիոնար ծառայություններԲժշկական ծառայություններ վարքագծային առողջության պայմանների համար, որոնք տրամադրվում են այնպիսի միջավայրում, որը պահանջում է անդամից գիշերել հաստատությունում:

Մնալու տևողությունըՕրերի քանակը, երբ անդամը մնում է խնամքի տվյալ մակարդակում:

Խնամքի մակարդակՄասնագիտական խնամքի ինտենսիվությունը, որն անհրաժեշտ է խնամքի կոնկրետ դրվագի բուժման նպատակներին հասնելու համար:

Բժշկական անհրաժեշտություն կամ բժշկական անհրաժեշտությունԿլինիկական որոշումներ՝ ստեղծելու այնպիսի ծառայություն կամ նպաստ, որը կամ ողջամտորեն ակնկալվում է.

1. կանխել հիվանդության, վիճակի կամ հաշմանդամության առաջացումը.
2. նվազեցնել կամ բարելավել հիվանդության, վիճակի, վնասվածքի կամ հաշմանդամության ֆիզիկական, մտավոր, վարքային կամ զարգացման հետևանքները.
3. Օգնել անհատին հասնել կամ պահպանել առավելագույն ֆունկցիոնալ կարողությունները ամենօրյա գործունեությունը կատարելիս՝ հաշվի առնելով և՛ անհատի ֆունկցիոնալ կարողությունները, և՛ նույն տարիքի անհատների համար համապատասխան ֆունկցիոնալ կարողությունները:

ԱնդամՑանկացած անհատ, ով ապահովագրված է նպաստների պլանով:

Բացասական մնացորդՄատուցված ծառայությունների համար չափից ավելի վճարված դոլարի գումարը:

ՉհավաստագրումԱյն դեպքերում, երբ մատակարարը չի ցուցաբերել բժշկական անհրաժեշտություն՝ առաջարկվող կամ շարունակական ծառայությունների համար խնամքի որոշակի մակարդակում, Beacon-ի կողմից տրվում է ոչ հավաստագրում: Չհավաստագրումը հանդիսանում է առաջարկություն վճարողին, որ ծառայությունները փոխհատուցման ենթակա չեն հատուցումների պլանի համաձայն:

Չմասնակցող կամ ցանցից դուրս մատակարարԳործնական, խմբային պրակտիկա կամ հաստատություն, որը չունի գրավոր մատակարարի պայմանագիր Beacon-ի հետ և, հետևաբար, չի համարվում ցանցին մասնակցող:

Ամբուլատոր ծառայություններՀոգեկան առողջության և թմրամիջոցների չարաշահման ծառայություններ, որոնք տրամադրվում են ամբուլատոր խնամքի պայմաններում, ինչպիսիք են հոգեկան առողջության կամ թմրամիջոցների չարաշահման կլինիկայում, հիվանդանոցի ամբուլատոր բաժանմունքում, համայնքային առողջության կենտրոնում կամ Մատակարարի գրասենյակում: Ամբուլատոր ծառայությունները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում միայն այնպիսի ծառայություններով, ինչպիսիք են՝ անհատական, ընտանեկան, զույգերի և խմբակային թերապիա. Դեղորայքի կառավարում, ախտորոշիչ գնահատումներ, դեպքերի կառավարում և ընտանիքի վրա հիմնված ծառայություններ:

Ամբուլատոր գրանցման ձև (ORF1)Beacon ձև, որն օգտագործվում է ամբուլատոր հոգեկան առողջության և/կամ թմրամիջոցների չարաշահման բուժումը վերանայելու համար՝ բժշկական առումով անհրաժեշտ ծառայությունների հավաստագրման համար:

Մասնակից ՄատակարարԳործնական, խմբային պրակտիկա կամ հաստատություն, որի հավատարմագրերը, ներառյալ, բայց չսահմանափակվելով, աստիճանը, լիցենզավորումը, հավաստագրերը և մասնագետները, վերանայվել և ընդունելի են գտնվել Beacon-ի կողմից՝ Beacon-ի անդամներին ծառայություններ մատուցելու և զեղչված գներով փոխհատուցվելու համար:

Գործընկերների խորհրդականBeacon լիցենզավորված հոգեբույժ, լիցենզավորված հոգեբան կամ մագիստրոսի մակարդակի լիցենզավորված մասնագետ, ով տրամադրում է գործընկերների ակնարկներ և կլինիկական խորհրդատվություն դեպքերի վերաբերյալ:

Նախնական թույլտվությունBeacon-ի կողմից ընդունված որոշում՝ հաստատելու կամ մերժելու մատակարարի խնդրանքը՝ Անդամին որոշակի տևողության և շրջանակի ծառայություն կամ բուժման կուրս տրամադրելու վերաբերյալ, նախքան մատակարարի կողմից հայցվող ծառայության տրամադրումը սկսելը:

ProviderConnect- ըՎեբ վրա հիմնված հավելված, որը մշակվել և պահպանվում է Beacon Health Options-ի ՏՏ անձնակազմի կողմից, որը մատակարարներին թույլ է տալիս գործարքներ իրականացնել ապահով կայքի միջոցով, ներառյալ իրավասության հարցումները, պահանջների հարցումները, հայցերի ներկայացումը և խնամքի գրանցումը ինտերնետի միջոցով:

Որակի ապահովում/բարելավումԱնդամներին մատուցվող ծառայությունների ընդհանուր որակի շարունակական գնահատման և բարելավման կառուցվածքային համակարգ:

ՎերագրանցումՎերանայման գործընթաց՝ որոշելու, թե արդյոք մատակարարը շարունակում է բավարարել որպես Beacon-ի մասնակից մատակարար ընդգրկվելու չափանիշները: Այս գործընթացը տեղի է ունենում յուրաքանչյուր երկու տարին մեկ առանձին պրակտիկանտների և երեք տարին մեկ անգամ՝ հաստատությունների համար:

Հետահայաց վերանայումԲուժման ավարտից հետո խնամքի անհրաժեշտությունը որոշելու գործընթացը՝ ըստ դեպքի վերանայման:

Ծառայությունների կառավարում/մենեջերBeacon գործառույթը/աշխատակազմը, որը պատասխանատու է ներծրագրային ծառայությունների մատուցումը լիազորելու և համակարգելու համար: Խնամքի կառավարումը/մենեջերը հոմանիշ է:

Կայք այցելություններ/բուժման գրառումների ակնարկներՈրպես մատակարարի ընտրության և որակի մոնիտորինգի մի մաս, այցելությունները և բուժման արձանագրությունների վերանայումը կիրականացվեն ընտրված մատակարարների վրա՝ որպես հավատարմագրման և վերահաստատման գործընթացի մաս: Beacon-ը մշակել է տեղանք այցելության և բուժման գրառումների վերանայման չափանիշներ՝ հիմնված Beacon-ի չափանիշների և NCQA-ի պահանջների վրա:

Օգտագործման կառավարումՎարքագծային առողջության պահպանման ծառայությունների անհրաժեշտության, համապատասխանության և արդյունավետության գնահատման գործընթացը՝ համաձայն սահմանված ուղեցույցների և չափանիշների: