Moduli fornitore

Reclami | Clinico / UM | Moduli COVID-19 | Network Mgt | NWBHP | POMS | Relazioni con i fornitori | Quality Mgt

Moduli ufficio reclami

• Modulo intestazione batch reclami
• Modulo di richiesta CMS-1500
• Lettera di notifica NPI
• Modulo di presentazione NPI - Professionista individuale
• Modulo di presentazione NPI - Organizational Provider
• Modulo di richiesta account per servizi online
• Modulo di richiesta account online - Accesso per più fornitori
• Modulo di autorizzazione dell'intermediario per i servizi online
• Modulo di reclamo UB-04

Moduli di gestione clinica / utilizzo

Moduli di autorizzazione

• ACT CTT Continued Stay Request
• Richiesta di pre-certificazione ACT CTT
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ospedalizzazione parziale acuta (APH)
• Richiesta di autorizzazione preliminare all'ospedalizzazione parziale per adulti non acuti
• Richiesta di autorizzazione al soggiorno continuata per ricovero parziale non acuto di adulti
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ASAM 1.0
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ASAM 2.1
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ASAM 2.5
• Strumento di concettualizzazione del caso (solo contee di Greene, Fayette e Beaver)
• Richiesta di autorizzazione pre-certificato per ricovero parziale di bambini / adolescenti
• Richiesta di autorizzazione al soggiorno continuata per il ricovero di bambini / adolescenti
• Richiesta di autorizzazione preliminare per il ricovero parziale a scuola di bambini / adolescenti
• Richiesta di autorizzazione al soggiorno continuata per il ricovero parziale scolastico di bambini / adolescenti
• Modulo di richiesta di autenticazione per il programma di recupero della diversione forense della contea di Fayette (FDRP)
• Modulo di richiesta di autorizzazione all'uso di sostanze HLOC - Pre-Cert
• Modulo di richiesta di autorizzazione all'uso di sostanze HLOC - Soggiorno continuato 
• Richiesta di soggiorno continuata LTSR
• Richiesta di pre-certificazione LTSR
• Modulo di gestione dei farmaci
• Metadone Manutenzione Precert
• Mantenimento del metadone Revisione del soggiorno continua
• Scarica di mantenimento con metadone
• Modulo pre-certificato di riabilitazione psicologica
• Richiesta di soggiorno continuata in Psych Rehab
• Modulo di richiesta di valutazione psicologica (PER)
  • Elenco dei test psicologici
• Modulo RFS ProviderConnect
• Modulo di retroautorizzazione
• Richiesta RTF per Hold Bed Days

Moduli di verifica della partecipazione del valutatore alle riunioni dell'ISPT

• Contee di Armstrong, Greene, Indiana, Washington e Westmoreland
• Contee di Beaver e Butler
• Contea di Fayette
• Contee NW3 (Crawford, Lawrence, Mercer e Venango)

Servizi di salute mentale basati sulla famiglia

• Istruzioni per il processo di revisione basato sulla famiglia
• Raccomandazione FBMHS
• Modulo per la revisione basata sulla famiglia
• Modulo di revisione di 16 settimane sui servizi di salute mentale basati sulla famiglia
• Modulo di revisione di 24 settimane sui servizi di salute mentale basati sulla famiglia
• Modulo di dimissione per revisione basata sulla famiglia
• Come richiedere le autorizzazioni per i servizi basati sulla famiglia tramite ProviderConnect

Moduli di assicurazione primaria Medicare

• Medicare Primary Insurance Notification ITR
• Modulo DC di assicurazione primaria Medicare

Modulo di revisione ambulatoriale

• Farmaci mobili ORF2
• Istruzioni ORF
• Ambulatorio D&A ORF
• Ambulatorio Psych ORF

Altre forme

• Modulo di liberazione del reclamo
• Rilascio di informazioni integrato per l'assistenza
• Modulo per la richiesta di eccezione medica
• Strumento di fedeltà PCIT
• Modulo di dimissione RTF

COVID-19 Moduli di registrazione temporanei

• COVID-19 - Registrazione ACT-CTT
• COVID-19 - Registrazione IP MH
• COVID-19 - Registrazione delle classi di servizio MDF e TI1
• COVID-19 - Registrazione IOP MH
• COVID-19 - Registrazione di farmaci mobili
• COVID-19 - Registrazione PHP
• COVID-19 - Registrazione dell'assicurazione primaria per la salute mentale dei pazienti
• COVID-19 - Registrazione per la riabilitazione psichica
• COVID-19 - Registrazione SUD PHP
• COVID-19 - Registrazione SUD IOP
• COVID-19 - Registrazione FDRP
• COVID-19 - Registrazione ICM
• COVID-19 - Registrazione basata sulla famiglia

Moduli di gestione della rete

• Per TUTTI Aggiornamenti del fornitore / cambio di indirizzo
• W-9 Modulo sostitutivo

Moduli di partenariato per la salute comportamentale del nord-ovest

(Questi moduli sono SOLO per NWBHP - Serve contee di Crawford, Mercer e Venango)

• Modulo di registrazione del prescrittore indipendente
• Modulo di partecipazione ISPT prescrittore indipendente

Moduli POMS

HealthChoices POMS

• POMS: invia in linea tramite ProviderConnect
• Istruzioni DHS - POMS

Moduli per le relazioni con i fornitori

• Modulo di richiesta di revisione dei tassi

Moduli di gestione della qualità

• Tabella degli incidenti
• Registro degli incidenti critici
• Incidente critico - Codice 255.5 Chiarimento
• Segnalazione di incidenti critici PowerPoint