Manuale del fornitore

PROCEDURE DI AUTORIZZAZIONE DI EMERGENZA E CURA URGENTE

Servizi di emergenza

Emergenze

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

  • Il paziente è in pericolo imminente o potenziale di danneggiare se stesso o gli altri a causa di una condizione inclusa come Servizio coperto.
  • Il paziente mostra sintomi (p. Es., Allucinazioni, agitazione, delusioni, ecc.) Che comportano una compromissione del giudizio, del funzionamento e / o del controllo degli impulsi abbastanza gravi da mettere in pericolo il proprio benessere o quello di un'altra persona.
  • Vi è una necessità immediata di Servizi coperti come conseguenza o in combinazione con una situazione molto grave, come un sovradosaggio, disintossicazione o potenziale suicidio.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Le entità specificate in 42 CFR 438.114 (b) non possono limitare ciò che costituisce una condizione di salute comportamentale di emergenza sulla base di elenchi di diagnosi o sintomi.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Il medico di emergenza curante, o il fornitore che sta effettivamente curando il membro, è responsabile di determinare quando il membro è sufficientemente stabilizzato per il trasferimento o la dimissione e tale determinazione è vincolante per le entità identificate in 42 CFR 438.114 (b) come responsabili della copertura e del pagamento .

Un membro che soffre di una condizione di salute comportamentale di emergenza non può essere ritenuto responsabile del pagamento dello screening e del trattamento successivi necessari per diagnosticare la condizione specifica o stabilizzare il paziente.

Dopo che il membro è stato visitato e l'emergenza è stata risolta, il responsabile del servizio tornerà alle politiche e procedure di routine per l'autorizzazione, la certificazione continua e i servizi di assistenza post-stabilizzazione.

Nota, ai fini del pagamento: Le visite al Pronto Soccorso da parte dei membri di HealthChoices che presentano una diagnosi di salute comportamentale primaria che non si traducono in un ricovero ospedaliero sono responsabilità del PH-MCO.

Servizi di assistenza post stabilizzazione

Una volta che un membro è stato stabilizzato, il fornitore è responsabile dell'ottenimento della necessaria preautorizzazione per il trattamento continuato di un membro.

Soggiorni continuati

Per richieste di soggiorno continuative, i fornitori devono seguire il processo di revisione simultanea dei pazienti ricoverati descritto di seguito.

Urgente attenzione

Preautorizzazione

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Per ottenere un ID utente, fare clic su Registrati, completare il modulo richiesto e fare clic su Invia.

Revisione simultanea

Tutte le richieste di autorizzazione al proseguimento del soggiorno devono essere effettuate l'ultimo giorno coperto. Il centro di coinvolgimento è dotato di responsabili del servizio 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Il Responsabile del servizio che esegue l'autorizzazione iniziale fornirà istruzioni specifiche per procedure di revisione simultanee.