Manuale del fornitore

PROCEDURE DI AUTORIZZAZIONE DI EMERGENZA E CURA URGENTE

Servizi di emergenza

Emergenze

Un'emergenza di salute mentale o abuso di sostanze rappresenta una situazione pericolosa per la vita. Negli accordi con i fornitori di beacon, definiamo "emergenza" per indicare l'insorgenza improvvisa di una condizione di salute mentale o abuso di sostanze che si manifesta con sintomi acuti e una o più delle seguenti circostanze sono soddisfatte:

  • Il paziente è in pericolo imminente o potenziale di danneggiare se stesso o gli altri a causa di una condizione inclusa come Servizio coperto.
  • Il paziente mostra sintomi (p. Es., Allucinazioni, agitazione, delusioni, ecc.) Che comportano una compromissione del giudizio, del funzionamento e / o del controllo degli impulsi abbastanza gravi da mettere in pericolo il proprio benessere o quello di un'altra persona.
  • Vi è una necessità immediata di Servizi coperti come conseguenza o in combinazione con una situazione molto grave, come un sovradosaggio, disintossicazione o potenziale suicidio.

Beacon non può negare il pagamento per il trattamento ottenuto quando un rappresentante di Beacon istruisce il membro a cercare i servizi di emergenza.

Le entità specificate in 42 CFR 438.114 (b) non possono limitare ciò che costituisce una condizione di salute comportamentale di emergenza sulla base di elenchi di diagnosi o sintomi.

Beacon non può negare il pagamento per il trattamento ottenuto quando un membro aveva una condizione di salute comportamentale di emergenza, inclusi i casi in cui l'assenza di un'assistenza sanitaria comportamentale immediata non avrebbe avuto i risultati specificati in 42 CFR 438.114 (a) della definizione di condizione medica di emergenza .

Beacon non può rifiutarsi di coprire i servizi di emergenza in base al fatto che il fornitore del pronto soccorso, l'ospedale o l'agente fiscale non abbia notificato a Beacon lo screening e il trattamento del membro entro 10 giorni di calendario dalla presentazione dei servizi di emergenza.

Il medico di emergenza curante, o il fornitore che sta effettivamente curando il membro, è responsabile di determinare quando il membro è sufficientemente stabilizzato per il trasferimento o la dimissione e tale determinazione è vincolante per le entità identificate in 42 CFR 438.114 (b) come responsabili della copertura e del pagamento .

Un membro che soffre di una condizione di salute comportamentale di emergenza non può essere ritenuto responsabile del pagamento dello screening e del trattamento successivi necessari per diagnosticare la condizione specifica o stabilizzare il paziente.

Dopo che il membro è stato visitato e l'emergenza è stata risolta, il responsabile del servizio tornerà alle politiche e procedure di routine per l'autorizzazione, la certificazione continua e i servizi di assistenza post-stabilizzazione.

Nota, ai fini del pagamento: Le visite al Pronto Soccorso da parte dei membri di HealthChoices che presentano una diagnosi di salute comportamentale primaria che non si traducono in un ricovero ospedaliero sono responsabilità del PH-MCO. 

Servizi di assistenza post stabilizzazione

Una volta che un membro è stato stabilizzato, il fornitore è responsabile dell'ottenimento della necessaria preautorizzazione per il trattamento continuato di un membro.

Soggiorni continuati

Per richieste di soggiorno continuative, i fornitori devono seguire il processo di revisione simultanea dei pazienti ricoverati descritto di seguito.

Urgente attenzione

Preautorizzazione

Beacon richiede ai fornitori di richiedere la preautorizzazione chiamando il numero verde del fornitore del nostro Engagement Center (877-615-8503) per l'ammissione dei membri idonei a tutti i livelli di assistenza ad eccezione dei servizi ambulatoriali. In situazioni di emergenza (cioè quelle che richiedono cure e cure immediate per evitare rischi per la vita o la salute dell'individuo o danni ad un'altra persona da parte dell'individuo), l'autorizzazione deve essere richiesta lo stesso giorno. Si prega di notare che il Beacon Engagement Center è composto da responsabili del servizio clinico per la ricezione di richieste di preautorizzazione, referral e revisioni simultanee 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Le lettere di autorizzazione possono essere ottenute tramite il nostro sistema ProviderConnect online. Per accedere a ProviderConnect, visita www.vbh-pa.com/providers. Per ottenere un ID utente, fare clic su Registrati, completare il modulo richiesto e fare clic su Invia.

Revisione simultanea

Tutte le richieste di autorizzazione al proseguimento del soggiorno devono essere effettuate l'ultimo giorno coperto. Il centro di coinvolgimento è dotato di responsabili del servizio 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana. Il Responsabile del servizio che esegue l'autorizzazione iniziale fornirà istruzioni specifiche per procedure di revisione simultanee.