Manuale del fornitore

COORDINAMENTO DELLA CURA

Il Dipartimento dei servizi umani della Pennsylvania richiede una significativa cooperazione e coordinamento delle cure tra il fornitore di salute comportamentale e il medico di base (PCP) per ottenere una salute ottimale per ciascun membro e nel rispetto di tutte le normative statali e federali applicabili. I fornitori devono contattare il PCP del membro o l'Unità per esigenze specifiche (SNU) del piano di salute fisica per il rinvio specialistico o l'autorizzazione richiesta per i servizi di salute fisica coperti.

Beacon Health Options richiede che i fornitori valutino adeguatamente tutti gli individui per garantire che vengano effettuati i riferimenti appropriati quando necessario. I fornitori dovrebbero avere un elenco completo di risorse di riferimento per fornire ai membri secondo necessità, insieme alla guida per fornire i numeri di telefono Beacon per i membri per richiedere direttamente i rinvii dal BH-MCO, se necessario.

I fornitori devono inoltre garantire che tutte le persone che forniscono cure a un membro si coordinino per creare un piano di trattamento coerente guidato dal membro. I fornitori dovrebbero cercare la consulenza di altri professionisti, se necessario, per fornire la migliore assistenza a un membro quando emergono difficoltà di trattamento. I fornitori dovrebbero anche partecipare pienamente a tutte le riunioni interagenzia riguardanti un membro a loro carico e dovrebbero assicurarsi che un rappresentante sia presente per supportare il coordinamento dell'assistenza del membro.

Inoltre, i fornitori di Beacon sono tenuti a consultare il PCP, se del caso, per scambiare informazioni cliniche e coordinare i servizi di farmacia come indicato nei punti seguenti:

  1. Il fornitore dovrebbe ottenere il consenso del membro per rilasciare informazioni al PCP del membro o la documentazione della declinazione del membro. I fornitori dovrebbero fornire una notifica scritta dei servizi diagnostici / terapeutici al PCP e informare il PCP di qualsiasi prescrizione di farmaci. Il fornitore deve fornire una notifica scritta di qualsiasi cambiamento nel farmaco del membro al PCP. Una copia della notifica scritta al PCP deve essere inserita nella cartella del paziente. In caso di emergenza, o in ogni caso in cui la notifica immediata è importante per la salute del membro, il fornitore di PH-MCO verrà avvisato telefonicamente e sarà incoraggiato a inviare una conferma per iscritto al fornitore di BH-MCO tramite fax o posta degli Stati Uniti.
  2. Nel caso in cui il membro si rifiuti di firmare un rilascio di informazioni, il fornitore deve documentare nella cartella del paziente tutti i tentativi di follow-up e ottenere un rilascio di informazioni.
  3. Beacon conduce audit dei record di gestione della qualità per garantire che i rilasci siano presenti nella cartella del paziente e che le notifiche ai PCP (come descritto nel presente documento) abbiano avuto luogo.
  4. I fornitori devono assicurarsi di interagire e coordinare i servizi con i Physical Health Service Systems (PHSS) e i loro medici di base (PCP). Sia i medici di salute comportamentale che i PCP hanno l'obbligo di coordinare la cura dei pazienti comuni. Coerentemente con le leggi e i regolamenti statali e federali sulla riservatezza, entrambi devono:
    1. Verificare il PCP del Membro e / o lo specialista di salute fisica o il medico di salute comportamentale pertinente e ottenere le liberatorie applicabili per condividere le informazioni cliniche.
    2. Inviare referral per servizi sociali, professionali, educativi o umani quando la necessità di tale servizio viene identificata attraverso la valutazione.
    3. Fornire reciprocamente cartelle cliniche, come richiesto.
    4. Assicurare il coordinamento tra l'assistenza sanitaria comportamentale e fisica, inclusa la risoluzione di qualsiasi controversia clinica.
    5. Essere disponibili gli uni agli altri per la consultazione.
  5. I piani di salute fisica mantengono un formulario per i farmaci. Le modifiche al formulario vengono comunicate alla rete dei medici Beacon trenta (30) giorni prima della data di entrata in vigore.
  6. Tutti i servizi di farmacia, ad eccezione del metadone per il trattamento degli oppiacei, sono a carico dell'MCO per la salute fisica. Un MCO può richiedere un'autorizzazione preventiva come condizione di copertura o pagamento per un farmaco ambulatoriale su prescrizione.

Per domande sulla copertura o sul pagamento dei servizi di farmacia, contattare direttamente l'MCO appropriato. I collegamenti ai formulari si trovano sul Pagina dei contatti dei membri Beacon

AmeriHealth Caritas (per i membri della contea di Crawford, Mercer e Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Piano comunitario UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC per te
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Il pagamento per la fornitura di servizi di ambulanza nell'ambito di HealthChoices è responsabilità di PH-MCO. Per 55 Pa. Codice 1245.52, il PH-MCO è finanziariamente responsabile di tutti i trasporti di emergenza in ambulanza per i servizi di salute fisica e comportamentale. Beacon può coordinare il trasporto di emergenza con il PH-MCO come appropriato. Non è richiesta alcuna pre-autorizzazione per il trasporto di emergenza.

Oltre al trasporto di emergenza, ogni contea fornisce il trasporto di routine attraverso il programma di trasporto di assistenza medica (MATP). Ciò include il trasporto a un medico, un dentista, una farmacia e un programma di trattamento della salute mentale o della droga e dell'alcol. Per organizzare i servizi di trasporto, chiamare il numero MATP della contea designato elencato nel Informazioni sul programma di trasporto per l'assistenza medica di Beacon. Fare riferimento a questa pagina web anche per ulteriori informazioni sul programma.