Manuale del fornitore

RECLAMI AMMINISTRATIVI

Un reclamo amministrativo è un reclamo relativo a un fornitore, un ente governativo, un'istituzione o un'organizzazione di assistenza gestita presentato da chiunque tranne un membro, in forma scritta o verbale. Un reclamo amministrativo non è una richiesta di retroautorizzazione del servizio o una rideterminazione del pagamento. Un reclamo amministrativo non può essere avviato da un membro.

I reclami amministrativi possono essere avviati telefonicamente sulla linea gratuita del provider 877-615-8503 o per iscritto indirizzati a:

Opzioni Beacon Health
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Attenzione Investigatore reclamo o

I reclami amministrativi possono anche essere inviati via fax al dipartimento di gestione della qualità (855-287-8491).

Beacon documenterà e lavorerà per risolvere tutti i reclami amministrativi entro trenta (30) giorni di calendario dalla ricezione. Se un reclamo non può essere gestito al primo punto di contatto, verrà assegnato a un investigatore del reclamo per risolvere il reclamo in modo opportuno. Una lettera che delinea la risoluzione del reclamo iniziale verrà inviata al denunciante quando la risoluzione del reclamo sarà completata, o entro cinque (5) giorni lavorativi dopo i trenta (30) giorni di calendario iniziali assegnati per la risoluzione del reclamo, a seconda di quale evento si verifichi per primo .

Se il denunciante non è soddisfatto della risoluzione iniziale, può presentare ricorso entro cinque (5) giorni lavorativi dal ricevimento della lettera di risoluzione del reclamo iniziale. L'appello può essere avviato telefonicamente al numero verde del provider (877-615-8503), via FAX (855-287-8491) o per iscritto all'indirizzo sopra indicato. I ricorsi per le risoluzioni dei reclami iniziali saranno esaminati dal Comitato per i ricorsi sui reclami entro trenta (30) giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di ricorso da parte di uno degli Investigatori del reclamo. Il Comitato per i ricorsi per i reclami sarà composto dal Direttore delle relazioni con i fornitori, il Beacon Complaint Investigator, il Direttore della gestione della qualità di Beacon, un membro del Senior Management di Beacon o un Account Executive, il Direttore medico e un Coordinatore sul campo del fornitore di Beacon. Se il reclamo riguarda un problema o problemi riguardanti i servizi resi a un membro di HealthChoices, l'amministratore o l'amministratore designato dalla contea di residenza del membro sarà invitato a partecipare al comitato per i ricorsi.

Il denunciante verrà informato della data e dell'ora della riunione del Comitato per i ricorsi reclami almeno dieci (10) giorni di calendario prima della riunione. Al denunciante verrà data la possibilità di comparire davanti al Comitato per i primi trenta (30) minuti della riunione, qualora lo desiderasse. Tutti gli individui che accompagnano il querelante a questa apparizione devono ricevere l'approvazione preventiva del Comitato.

La decisione del Comitato per i reclami è definitiva e sarà resa per iscritto entro cinque (5) giorni lavorativi dalla risoluzione.

Tutti i reclami amministrativi saranno monitorati e analizzati dal dipartimento di gestione della qualità.