Manuale del fornitore

SANZIONI DEL FORNITORE

Though Carelon is able to resolve most provider credentialing and quality issues through consultation and education, occasionally further action is necessary to ensure quality service delivery and protection of members. The National Credentialing Committee (NCC) may impose provider sanctions for issues related to member complaints/grievances, quality of care or provider contract compliance. Carelon will comply with all applicable local, state and federal reporting requirements regarding professional competence and conduct to ensure the highest quality of care for our members. A provider has the right to appeal any sanction through the Carelon Processo del Provider Appeals Committee (PAC) / Fair Hearing Appeals. Di seguito è riportato un elenco di sanzioni a disposizione dell'NCC e del PAC:

Sanzioni individuali per i professionisti

genere Definizione
Consultazione Viene effettuata una chiamata per informare il professionista della presunta azione o incidente. Al professionista verrà fornita una spiegazione delle possibili sanzioni se non vengono intraprese azioni correttive. L'invito sarà documentato per includere la data e l'oggetto della consultazione. Una copia della consultazione sarà inserita nella cartella del medico. Materiale didattico appropriato verrà inviato tramite posta certificata.
Avviso scritto Un avviso scritto viene inviato al praticante per informarlo della presunta azione o incidente. Eventuali sanzioni, se non vengono intraprese azioni correttive, verranno spiegate. Una copia della lettera è conservata nel fascicolo del professionista; il materiale didattico viene inviato tramite posta certificata. L'azione correttiva sarà monitorata se necessario.
Secondo avviso / monitoraggio A discrezione del Direttore Sanitario, una seconda comunicazione scritta può essere inviata al medico e una copia di tale lettera rimarrà in Carelon’s file. The practitioner can be placed on monitoring when data indicate non-conformance with standards and if Carelon determina che è nell'interesse del membro Carelon può scegliere di sospendere le segnalazioni di nuovi membri, le autorizzazioni di nuovi pazienti e / o reindirizzare tutti i pazienti attuali ad altri fornitori. Al professionista verrà data comunicazione scritta tramite facsimile e posta certificata delle problematiche per le quali è stato sospeso. Una copia della lettera viene inserita nella cartella del professionista. La sospensione può durare per un periodo di 30 giorni durante i quali può essere svolta un'indagine. L'NCC può estendere questo periodo di tempo se necessario per raccogliere ulteriori informazioni. La sospensione viene utilizzata solo per infrazioni gravi che sono probabili cause di risoluzione.
Risoluzione Il professionista può essere terminato dalla rete. La risoluzione richiede un'azione NCC. Al professionista verrà data comunicazione scritta tramite fax e posta certificata che sta per essere terminato dalla rete e il motivo della cessazione. Una copia della lettera viene inserita nella cartella del professionista. I membri in cura riceveranno una notifica e verrà fornita assistenza per il rinvio a un nuovo medico per l'assistenza continua, se necessario.