Manuale del fornitore

recupero del pagamento in eccesso

I fornitori devono presentare reclami coerenti con gli standard nazionali, statali e di settore. Per garantire l'aderenza a questi standard, Beacon Health Options si affida alle modifiche dei reclami e al processo di analisi investigativa per identificare i reclami che non sono conformi agli standard nazionali, statali e di settore e quindi sono stati pagati per errore. Le modifiche alle richieste di risarcimento e il processo di analisi investigativa includono, ma non si limitano, alla National Correct Coding Initiative (NCCI) di CMS. Esempi di modifiche alle rivendicazioni possono includere, ma non sono limitati a, quanto segue:

  • Modifiche da procedura a procedura (PTP) che definiscono coppie di codici HCPCS/CPT che non devono essere segnalati insieme.
  • Modifiche alle unità di servizio MUE (Medically Improbable Edits). Questo componente definisce per ciascun codice HCPCS/CPT il numero di unità di servizio che è improbabile che siano corrette e che pertanto necessitano di essere supportate da cartelle cliniche.
  • Altre modifiche per reclami codificati in modo improprio: requisiti normativi o di livello di assistenza per la codifica corretta, inclusi e non limitati a:
    • Codici procedura e/o diagnosi non validi
    • Codice non valido per il luogo di servizio
    • Modificatore non valido o inappropriato per un codice
    • Modifiche specifiche dello stato per supportare i requisiti Medicaid
    • Codici di diagnosi che non supportano la procedura
    • Codici aggiuntivi segnalati senza un codice di procedura principale
    • Addebiti non supportati da documentazione basata sulla revisione delle cartelle cliniche
    • Reclami da sospette attività fraudolente per provider e membri che richiedono ulteriore revisione e considerazione
    • Servizi forniti da un fornitore sanzionato o da un fornitore la cui licenza è stata revocata o limitata
    • Tariffa applicata errata
    • Rivendicazioni duplicate per errore
    • Nessuna autorizzazione in archivio per un servizio che richiede un'autorizzazione preventiva

I fornitori dovrebbero rivedere regolarmente i reclami e i pagamenti nel tentativo di assicurarsi che abbiano codificato correttamente e non abbiano ricevuto pagamenti in eccesso. Beacon informerà il fornitore dei pagamenti in eccesso da parte di Beacon, dei clienti e/o delle agenzie governative e/o dei rispettivi incaricati. Il pagamento in eccesso include ma non è limitato a:

  • Reclami pagati per errore
  • Reclami ammessi/pagati superiori a quanto fatturato
  • Spese di richiesta di ricovero pari agli importi consentiti
  • Pagamenti duplicati
  • Pagamenti effettuati per persone la cui copertura dei benefici è o è stata terminata
  • Pagamenti effettuati per servizi eccedenti le limitazioni dei vantaggi applicabili
  • Pagamenti eccedenti gli importi dovuti in caso di responsabilità di parte e/o coordinamento dei benefici
  • Affermazioni presentate contrariamente agli standard nazionali e di settore come la CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), le modifiche da procedura a procedura (PTP) e le modifiche mediche improbabili (MUE).