Manuale del fornitore

recupero del pagamento in eccesso

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Modifiche da procedura a procedura (PTP) che definiscono coppie di codici HCPCS/CPT che non devono essere segnalati insieme.
• Modifiche alle unità di servizio MUE (Medically Improbable Edits). Questo componente definisce per ciascun codice HCPCS/CPT il numero di unità di servizio che è improbabile che siano corrette e che pertanto necessitano di essere supportate da cartelle cliniche.
• Altre modifiche per reclami codificati in modo improprio: requisiti normativi o di livello di assistenza per la codifica corretta, inclusi e non limitati a:
  • Codici procedura e/o diagnosi non validi
  • Codice non valido per il luogo di servizio
  • Modificatore non valido o inappropriato per un codice
  • Modifiche specifiche dello stato per supportare i requisiti Medicaid
  • Codici di diagnosi che non supportano la procedura
  • Codici aggiuntivi segnalati senza un codice di procedura principale
  • Addebiti non supportati da documentazione basata sulla revisione delle cartelle cliniche
  • Reclami da sospette attività fraudolente per provider e membri che richiedono ulteriore revisione e considerazione
  • Servizi forniti da un fornitore sanzionato o da un fornitore la cui licenza è stata revocata o limitata
  • Tariffa applicata errata
  • Rivendicazioni duplicate per errore
  • Nessuna autorizzazione in archivio per un servizio che richiede un'autorizzazione preventiva

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Reclami pagati per errore
• Reclami ammessi/pagati superiori a quanto fatturato
• Spese di richiesta di ricovero pari agli importi consentiti
• Pagamenti duplicati
• Pagamenti effettuati per persone la cui copertura dei benefici è o è stata terminata
• Pagamenti effettuati per servizi eccedenti le limitazioni dei vantaggi applicabili
• Pagamenti eccedenti gli importi dovuti in caso di responsabilità di parte e/o coordinamento dei benefici
• Affermazioni presentate contrariamente agli standard nazionali e di settore come la CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), le modifiche da procedura a procedura (PTP) e le modifiche mediche improbabili (MUE).