Manuale del fornitore

ATTIVITÀ DI GESTIONE DELLA QUALITÀ

La gestione della qualità totale e il miglioramento continuo della qualità avvengono nel contesto di varie attività pianificate. Queste attività includono, ma non sono limitate a, quanto segue:

  1. Gestione del rischio

    Il Comitato per la gestione della qualità controlla:

    1. Servizio e trattamento ad alto volume
    2. Membri e trattamento ad alto rischio
    3. Servizi di riabilitazione della salute comportamentale per bambini e adolescenti
    4. Incidenti critici
    5. Qualità dell'assistenza
  2. Valutazione dell'efficacia dei servizi

    Il Comitato per la gestione della qualità valuta l'efficacia dei servizi forniti ai consumatori e alle famiglie. Sono inclusi i seguenti domini:

    1. Accesso ai servizi
    2. Adeguatezza delle autorizzazioni al servizio (audit del sistema di autorizzazione)
    3. Dati di autorizzazione e reclamo
    4. Pianificazione della gestione della qualità del servizio
    5. Risultati del trattamento
      1. Partecipazione a tutte le attività di raccolta dati e rendicontazione richieste dal Dipartimento del Welfare
      2. Studi e indagini basati sulla popolazione approvati dal QMC
  3. Valutazione della qualità e dell'efficacia dei processi interni

    Il Comitato per la gestione della qualità valuta l'efficacia dei processi interni e le prestazioni complessive. Sono inclusi i seguenti domini e metodologie:

    1. Standard di accesso telefonico e reattività
    2. Reattività e accuratezza dei servizi per membri e fornitori
    3. Tassi di ricaduta e recidiva
    4. Modelli e tendenze generali di utilizzo
    5. Coordinamento con altre agenzie di servizi e scuole
    6. Processo di monitoraggio di reclami e reclami
    7. Capacità adeguata nel sistema del provider
  4. Valutazione della qualità e delle prestazioni della rete di fornitori

    Il Comitato per la gestione della qualità utilizza i dati per concentrarsi sulla valutazione dell'erogazione dell'assistenza sanitaria e sui modelli e le tendenze dell'assistenza, piuttosto che sui singoli casi di assistenza. Il sistema comprende le seguenti componenti:

    1. Modelli di utilizzo
    2. Dati sui reclami e sui reclami
    3. Qualità dei piani di servizio personalizzati e pianificazione del trattamento
    4. Recidività e tassi di ricaduta
    5. Incidenti critici
    6. Dati del Consumer Satisfaction Team (CST)
    7. Conformità amministrativa
    8. Profili provider e report card
    9. Dati dell'indagine annuale sulla soddisfazione telefonica
    10. Revisioni dei record della documentazione clinica
  5. Monitoraggio degli incidenti significativi dei membri

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Segnalazione di frode e abuso sospetti / giustificati

    Il coordinatore delle frodi e degli abusi prepara ogni trimestre un rapporto scritto, che include tutte le accuse di frode e / o abuso, per tipo di evento, sanificato per proteggere la riservatezza e l'esito dell'indagine.

  7. Contenuto, conservazione e archiviazione delle cartelle cliniche

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Valutazione della soddisfazione dei membri

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Valutazione della soddisfazione del fornitore

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.