Manuale del fornitore

GLOSSARIO DI TERMINI

Accesso ai servizi: la misura in cui il membro può ottenere servizi nel momento in cui sono necessari.

Acuto: Afflitto da una malattia che mostra un inizio rapido seguito da un decorso breve e grave.

Avvocato: un membro della famiglia, un tutore o un prestatore che agisce per conto del membro con il permesso del membro.

Appello:

1. Il processo mediante il quale un membro, sostenitore o fornitore richiede una non certificazione da parte di un Beacon Peer Advisor deve essere riconsiderato.
2. Il processo mediante il quale un fornitore richiede il riesame di una decisione sfavorevole riguardante la partecipazione alla rete.

Autorizzazione: Approvazione per uno specifico servizio coperto da fornire a un membro. Rappresenta un accordo sul fatto che il servizio è clinicamente necessario secondo i Beacon Medical Criteria.

Elementi essenziali di disponibilità: Un portale sicuro, one-stop, self-service per le richieste di risarcimento e il portale multi-pagatore preferito per l'invio delle seguenti transazioni a Beacon Health Options: invio di richieste (rivendicazioni di professionisti e strutture con immissione diretta dei dati) o EDI utilizzando Availity EDI Gateway , idoneità e vantaggi e stato della richiesta

Saldo-fatturazione: la pratica di addebitare l'intero compenso in eccesso rispetto agli importi rimborsabili, quindi fatturare al paziente la parte del conto non coperta. Questa pratica non è consentita da Beacon.

Coordinatore CAFS: Il coordinatore dei servizi per l'infanzia, l'adolescenza e la famiglia (CAFS) è responsabile della revisione delle richieste di BHRS, dei rinvii per le valutazioni, facilita e partecipa al processo di riunione del team interagenzia, esamina i pacchetti BHRS per completezza.

CareConnect: software di gestione delle cure abilitato al Web a cui accedono i fornitori e il personale Beacon. Sistema MHS sostituito.

Certificazione: il numero di giorni, sessioni o visite approvate da Beacon come necessarie dal punto di vista medico.

Reclamo: Una richiesta di rimborso nell'ambito di un piano di benefici per servizi sanitari.

Comune: si riferisce allo stato della Pennsylvania.

Reclamo (Amministrativo): un problema relativo a un fornitore, un'istituzione o un MCO che chiunque non sia un membro presenta in forma scritta o orale che è soggetto a risoluzione da parte di Beacon.

Reclamo (Membro): un problema riguardante un fornitore o la copertura, le operazioni o le politiche di gestione del programma HealthChoices che un membro o un sostenitore (ad es. familiare, tutore o fornitore) presenta a Beacon, in forma scritta o orale che è soggetto a risoluzione da parte del contea/faro. Gli avvocati, compresi i fornitori che agiscono in qualità di avvocati, possono presentare un reclamo per conto di un membro, se hanno ricevuto l'autorizzazione scritta dal membro a farlo.

Revisione simultanea: una revisione condotta da Beacon durante un corso di trattamento per determinare se i servizi debbano continuare o meno come prescritto o debbano essere interrotti, modificati o alterati.

Fornitore convenzionato: qualsiasi ospedale, struttura infermieristica qualificata, struttura di assistenza estesa, individuo, organizzazione o agenzia autorizzata che abbia un accordo contrattuale con un assicuratore per la fornitura di servizi nell'ambito di un contratto assicurativo.

Coordinamento delle cure: Il processo di coordinamento dell'assistenza tra fornitori di assistenza sanitaria comportamentale e tra fornitori di assistenza sanitaria comportamentale e fornitori di assistenza sanitaria fisica con l'obiettivo di migliorare la qualità complessiva dell'assistenza sanitaria di un membro.

Servizi coperti: Servizi di salute mentale e abuso di sostanze che rientrano nell'ambito del piano di benefici.

Credenziali: Per poter partecipare come fornitore di rete Beacon, è necessario incontrarsi Opzioni Beacon Health^® criteri di credenziale per il tipo di provider (individuo, agenzia, struttura) e disciplina. Le credenziali iniziano quando tutta la documentazione e le informazioni necessarie per completare il processo sono state ricevute da Opzioni Beacon Health^®. L'applicazione specifica tutti i documenti necessari necessari.

Incidente critico: Eventi o esiti critici che coinvolgono pazienti che richiedono o ricevono servizi nell'ambito di Beacon che potrebbero richiedere ulteriori analisi. Tali eventi includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, suicidio, omicidio, accuse di abuso fisico/negligenza, aggressioni, violazione della riservatezza, abbandono dell'AMA, errori terapeutici, reazioni avverse a farmaci, danni alla proprietà e altro. Gli incidenti critici includono anche eventi o esiti critici che si verificano durante il passaggio di un paziente a casa oa un livello di assistenza alternativo.

Competenza culturale: la capacità della rete di rispondere ai bisogni di salute comportamentale dei membri in modo congruente con il loro background culturale, religioso, etnico e linguistico.

Rifiuto: Una determinazione presa da Beacon che il rimborso per un servizio richiesto non sarà effettuato. Il diniego può assumere la forma di:

1. la richiesta è completamente disapprovata; O
2. la fornitura del/i servizio/i richiesto/i è approvata, ma per un ambito o una durata inferiore rispetto a quanto richiesto dal fornitore (un'approvazione di un servizio richiesto che include un requisito per una revisione simultanea da parte di Beacon durante il periodo autorizzato non costituisce un rifiuto ); O
3. la fornitura del/i servizio/i richiesto/i non è approvata, ma la fornitura di un servizio/i alternativo/i è approvata.

Dipartimento: Dipartimento dei servizi umani della Pennsylvania

Udienza imparziale del Dipartimento dei servizi umani: Ai fini del presente documento, un'audizione condotta dal Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in risposta a un reclamo al Dipartimento da parte di un membro di Beacon.

Diagnosi (Dx): una classificazione per i disturbi correlati alla salute mentale e all'abuso di sostanze, che può essere definita su un massimo di cinque assi. Beacon utilizza come standard il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV) dell'American Psychiatric Association. L'ICD-9CM è una versione internazionale, che include sia diagnosi mediche che di salute mentale.

Disiscrizione: La cessazione di un professionista, pratica di gruppo o struttura come fornitore partecipante Beacon. La cancellazione può essere avviata da Beacon o dal fornitore partecipante, con o senza causa, in conformità con i termini del contratto.

Pianificazione delle dimissioni: la valutazione delle esigenze di servizi di salute mentale o abuso di sostanze di un membro, o entrambi, al fine di predisporre un'assistenza adeguata dopo la dimissione da un livello di assistenza a un altro livello di assistenza.

DHS: Dipartimento dei Servizi Umani

Doppia diagnosi: Utilizzato per descrivere un individuo che ha diagnosi concomitanti di disturbi psichiatrici e da uso di sostanze, disturbi dello sviluppo e/o diagnosi mediche.

Eleggibilità: la determinazione che un individuo soddisfa i requisiti per ricevere le prestazioni sanitarie come definito dal piano.

Sistema di verifica dell'idoneità (SVE): il sistema automatizzato del Commonwealth della Pennsylvania a disposizione dei fornitori per la verifica in linea dell'idoneità.

Spiegazione delle prestazioni (EOB): una dichiarazione inviata ai fornitori che spiega perché una richiesta è stata o non è stata pagata.

Reclamo: Il reclamo è una richiesta da parte di un Membro, di un Rappresentante del Membro o di un Fornitore (con il consenso scritto del Membro) di riconsiderare una decisione riguardante la necessità medica e l'adeguatezza di un servizio coperto.

Heath Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA): una legge federale che consente alle persone di qualificarsi immediatamente per una copertura assicurativa sanitaria comparabile quando cambiano i loro rapporti di lavoro. Il titolo II, sottotitolo F, dell'HIPAA conferisce all'HHS l'autorità di imporre l'uso di standard per lo scambio elettronico di dati sanitari; specificare quali insiemi di codici medici e amministrativi dovrebbero essere utilizzati all'interno di tali standard; richiedere l'uso di sistemi di identificazione nazionali per pazienti, fornitori di servizi sanitari, pagatori (o piani) e datori di lavoro (o sponsor); e per specificare i tipi di misure necessarie per proteggere la sicurezza e la privacy delle informazioni sanitarie identificabili personalmente. Conosciuto anche come Kennedy-Kassebaum Bill, Kassebaum-Kennedy Bill, K2 o Public Law 104-191.

HealthChoices: il nome del programma di rinuncia 1915(b) della Pennsylvania per fornire assistenza sanitaria gestita obbligatoria ai membri dell'Assistenza medica (MA).

Zona HealthChoices sud-ovest (HC-SW).: Il programma obbligatorio di assistenza gestita HealthChoices implementato nelle contee di Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington e Westmoreland.

Servizi di degenza: servizi medici per condizioni di salute comportamentale fornite in una struttura che richiede al membro di pernottare nella struttura.

Durata del soggiorno: il numero di giorni in cui un membro rimane in un determinato livello di assistenza.

Livello di cura: L'intensità dell'assistenza professionale necessaria per raggiungere gli obiettivi del trattamento per uno specifico episodio di assistenza.

Necessità medica o necessaria dal punto di vista medico: determinazioni cliniche volte a stabilire un servizio o un vantaggio che, o si prevede ragionevolmente che:

1. prevenire l'insorgenza di una malattia, condizione o disabilità;
2. ridurre o migliorare gli effetti fisici, mentali, comportamentali o sullo sviluppo di una malattia, condizione, infortunio o disabilità;
3. assistere l'individuo a raggiungere o mantenere la massima capacità funzionale nello svolgimento delle attività quotidiane, tenendo conto sia della capacità funzionale dell'individuo sia di quelle capacità funzionali appropriate per individui della stessa età.

Membro: qualsiasi individuo coperto dal piano di benefici.

Saldo negativo: L'importo in dollari pagato in eccesso per i servizi resi.

Non certificazione: Nei casi in cui il fornitore non ha dimostrato la necessità medica per i servizi proposti o continuativi a un particolare livello di assistenza, Beacon rilascia una non certificazione. La mancata certificazione costituisce una raccomandazione al pagatore che i servizi non sono ammissibili al rimborso nell'ambito del piano di benefici.

Fornitore non partecipante o fornitore esterno alla rete: un professionista, uno studio di gruppo o una struttura che non ha un accordo di fornitore scritto con Beacon e pertanto non è considerato partecipante alla rete.

Servizi ambulatoriali: servizi di salute mentale e abuso di sostanze forniti in un contesto di assistenza ambulatoriale, come una clinica per la salute mentale o per abuso di sostanze, un ambulatorio ospedaliero, un centro sanitario comunitario o l'ufficio del fornitore. I servizi ambulatoriali includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, servizi quali: terapia individuale, familiare, di coppia e di gruppo; Gestione dei farmaci, valutazioni diagnostiche, gestione dei casi e servizi basati sulla famiglia.

Modulo di registrazione ambulatoriale (ORF1): un modulo Beacon utilizzato per esaminare il trattamento ambulatoriale della salute mentale e/o dell'abuso di sostanze per la certificazione dei servizi necessari dal punto di vista medico.

Fornitore partecipante: un professionista, uno studio di gruppo o una struttura le cui credenziali, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, laurea, licenza, certificazioni e specialisti, sono state esaminate e ritenute accettabili da Beacon per rendere servizi ai membri Beacon ed essere rimborsate a tariffe scontate.

Consulente alla pari: uno psichiatra con licenza Beacon, uno psicologo autorizzato o un professionista con licenza di livello master che fornisce revisioni tra pari e consulenze cliniche sui casi.

Pre-autorizzazione: una determinazione presa da Beacon per approvare o rifiutare la richiesta di un fornitore di fornire un servizio o un corso di trattamento di una durata e un ambito specifici a un Membro prima che il fornitore inizi la fornitura del servizio richiesto.

ProviderConnect: applicazione basata sul Web sviluppata e gestita dal personale IT di Beacon Health Options che consente ai fornitori di condurre transazioni tramite un sito protetto, comprese richieste di idoneità, richieste di risarcimento, presentazione di reclami e registrazione delle cure tramite Internet.

Garanzia/miglioramento della qualità: Un sistema strutturato per valutare e migliorare continuamente la qualità complessiva del servizio offerto ai membri.

Ricredenzialità: il processo di revisione per determinare se un provider continua a soddisfare i criteri per l'inclusione come provider partecipante a Beacon. Questo processo avviene ogni due anni per i singoli professionisti e ogni tre anni per le strutture.

Revisione retrospettiva: Il processo per determinare la necessità di cure mediante revisione del caso dopo che il trattamento è stato completato.

Gestione/Responsabile del servizio: Funzione/personale di segnalazione con responsabilità di autorizzare e coordinare l'erogazione dei servizi in plan. Care management/manager è sinonimo.

Visite al sito/revisioni del registro dei trattamenti: Come parte della selezione dei fornitori e del monitoraggio della qualità, le visite in loco e le revisioni dei record di trattamento saranno condotte su fornitori selezionati come parte del processo di accreditamento e ricredenziale. Beacon ha sviluppato criteri per la visita in loco e la revisione dei record di trattamento basati sugli standard di Beacon e sui requisiti dell'NCQA.

Gestione dell'utilizzo: Il processo di valutazione della necessità, adeguatezza ed efficienza dei servizi di assistenza sanitaria comportamentale rispetto a linee guida e criteri stabiliti.