プロバイダーマニュアル

参照プロセス

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

ニーズが本質的に緊急であると評価されたメンバーは、すぐに彼らの臨床ニーズを満たすことができる最も近い施設または機関に紹介されます。

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

プロバイダー間で行われた紹介

メンバーが1つのプロバイダーから別のプロバイダーへ、またはあるレベルのケアから別のレベルへの転送を必要とする場合、紹介プロバイダーは次の手順に従う必要があります（緊急の場合を除く）。

  1. 外来患者を除くすべてのレベルのケアへの転送/紹介
    紹介プロバイダーは、フリーダイヤルプロバイダー番号に連絡し、このマニュアルのセクションIIIで説明されているように事前承認プロセスを続行する必要があります。
  2. 外来患者レベルのケアへの転送/紹介
    このマニュアルのセクションIIIに記載されている外来治療手順に従ってください。

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

  • ネットワーク外のプロバイダーによってのみ提供される独自のまたは専門的なサービスが要求されます（例、性的虐待、PTSD）
  • 都市部（30分）または地方部（60分）のアクセス基準内では利用できず、承認された例外（免除）が適用されているサービスが要求されます。
  • メンバーがゾーン外にいて、救急医療が必要であるか、即時の短期治療へのアクセスが必要です
  • プロバイダーは現在、ネットワーク内プロバイダーになるプロセスを経ており、メンバーはこのプロバイダーに表示されるように要求しています

ネットワーク外の紹介はすべて、クリニカルマネージャーおよび/またはクリニカルディレクターの承認が必要です。