プロバイダーマニュアル

ケアの調整

ペンシルベニア州ヒューマンサービス部門は、各メンバーの最適な健康状態を達成し、適用されるすべての州および連邦の規制を順守するために、行動医療提供者とプライマリケア医(PCP)の間のケアの重要な協力と調整を必要としています。プロバイダーは、対象となる身体的健康サービスに必要な専門的な紹介または承認について、メンバーのPCPまたは身体的健康計画の特別支援ユニット(SNU)に連絡する必要があります。

Beacon Health Optionsでは、プロバイダーがすべての個人を適切に評価して、必要に応じて適切な紹介が行われるようにする必要があります。プロバイダーは、必要に応じてメンバーに紹介を提供するための紹介リソースの包括的なリストと、メンバーが必要に応じてBH-MCOに直接紹介を要求するためのビーコン電話番号を提供するためのガイダンスを用意する必要があります。

プロバイダーはまた、メンバーに治療を提供するすべての個人が、メンバーによって推進される一貫した治療計画を作成するために調整する必要があることを確認する必要があります。医療提供者は、治療上の課題が生じたときに会員に最善のケアを提供するために、必要に応じて他の専門家に相談する必要があります。プロバイダーはまた、彼らのケアのメンバーに関するすべての省庁間会議に完全に参加することが期待されており、メンバーのケアの調整をサポートするために代表者が出席していることを確認する必要があります。

さらに、ビーコンプロバイダーは、以下の点に記載されているように、必要に応じてPCPと相談して、臨床情報を交換し、薬局サービスを調整することが期待されます。

  1. プロバイダーは、メンバーのPCPまたはメンバーの辞退の文書に情報を公開するためのメンバーの同意を取得する必要があります。プロバイダーは、診断/治療サービスの書面による通知をPCPに提供し、PCPに投薬の処方箋を通知する必要があります。プロバイダーは、メンバーの投薬の変更について書面でPCPに通知する必要があります。 PCPへの書面による通知のコピーは、患者の記録に配置する必要があります。緊急の場合、または会員の健康にとって即時の通知が重要である場合は、PH-MCOプロバイダーに電話で通知し、ファクシミリでBH-MCOプロバイダーに書面で確認を送信することをお勧めします。または米国のメール。
  2. メンバーが情報の公開に署名することを拒否した場合、プロバイダーは、フォローアップと情報の公開を取得するためのすべての試みを患者の記録に記録する必要があります。
  3. Beaconは、品質管理記録監査を実施して、リリースが患者記録に存在し、PCPへの通知(ここで説明)が行われていることを確認します。
  4. プロバイダーは、Physical Health Service Systems(PHSS)およびそのプライマリケア医(PCP)と相互作用し、サービスを調整することを保証する必要があります。行動医療の臨床医とPCPの両方が、相互の患者のケアを調整する義務があります。州および連邦の守秘義務に関する法律および規制に準拠して、両方とも次のことを行う必要があります。
    1. メンバーのPCP、および/または関連する身体的健康の専門家、または行動的健康の臨床医を確認し、臨床情報を共有するために適切なリリースを入手します。
    2. 社会的、職業的、教育的、または人間的サービスの必要性が評価を通じて特定された場合、そのようなサービスの紹介を行います。
    3. 要求に応じて、お互いに健康記録を提供します。
    4. 臨床的論争の解決を含め、行動と身体の健康管理の間の調整を確実にします。
    5. お互いに相談できるようにしてください。
  5. 身体的健康計画は、薬の処方集を維持しています。処方集の変更は、発効日の30日前にビーコン医師ネットワークに通知されます。
  6. オピエート治療用のメタドンを除くすべての薬局サービスは、体力MCOの支払い責任です。 MCOは、外来処方薬の補償範囲または支払いの条件として、事前の承認を必要とする場合があります。

薬局サービスの補償範囲または支払いに関する質問については、適切なMCOに直接連絡する必要があります。処方集へのリンクは ビーコンメンバーの連絡先ページ

AmeriHealth Caritas (クロフォード、マーサー、ベナンゴ郡のメンバーの場合)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

エトナベターヘルス
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

ゲートウェイヘルスプラン
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcareコミュニティプラン
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC あなたのために
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

HealthChoicesに基づく救急車サービスの提供に対する支払いは、PH-MCOの責任です。 55Pa。Code1245.52に従い、PH-MCOは、身体的および行動的健康サービスの両方のすべての緊急救急車輸送に財政的責任を負っています。ビーコンは、必要に応じてPH-MCOと緊急輸送を調整する場合があります。緊急輸送には事前承認は必要ありません。

緊急輸送に加えて、各郡は医療支援輸送プログラム(MATP)を通じて定期的な輸送を提供しています。これには、医師、歯科医、薬局、メンタルヘルスまたは薬物およびアルコール治療プログラムへの輸送が含まれます。輸送サービスを手配するには、に記載されている指定された郡のMATP番号に電話してください。 ビーコンの医療支援輸送プログラム情報。プログラムの詳細についても、このWebページを参照してください。