제공자 매뉴얼

응급 및 긴급 치료 승인 절차

긴급 서비스

비상 사태

정신 건강 또는 약물 남용 응급 상황은 생명을 위협하는 상황을 나타냅니다. 비콘 제공자 계약에서 "긴급"은 급성 증상으로 나타나는 정신 건강 또는 약물 남용 상태의 갑작스러운 발병을 의미하며 다음 상황 중 하나 이상이 충족되는 것을 의미합니다.

• 환자가 해당 서비스에 포함된 상태의 결과로 자신이나 다른 사람을 해칠 위험이 임박했거나 잠재적인 위험에 있습니다.
• 환자는 자신이나 다른 사람의 복지를 위험에 빠뜨릴 정도로 심각한 판단, 기능 및/또는 충동 조절 장애를 초래하는 증상(예: 환각, 동요, 망상 등)을 보입니다.
• 과다 복용, 해독 또는 잠재적 자살과 같은 매우 심각한 상황의 결과로 또는 이와 함께 보장 서비스가 즉시 필요합니다.

Beacon은 Beacon의 대리인이 회원에게 응급 서비스를 찾도록 지시한 경우 받은 치료에 대한 지불을 거부할 수 없습니다.

42 CFR 438.114(b)에 명시된 기관은 진단 또는 증상 목록을 기반으로 응급 행동 건강 상태를 구성하는 항목을 제한할 수 없습니다.

Beacon은 즉각적인 행동 건강 관리가 없었다면 응급 의료 상태 정의의 42 CFR 438.114(a)에 명시된 결과를 얻지 못했을 경우를 포함하여 회원이 응급 행동 건강 상태를 가졌을 때 얻은 치료에 대한 지불을 거부할 수 없습니다. .

Beacon은 응급 서비스를 제공한 날로부터 달력일 기준 10일 이내에 회원의 선별 및 치료를 Beacon에 알리지 않은 응급실 제공자, 병원 또는 재정 대리인을 근거로 응급 서비스 보장을 거부할 수 없습니다.

담당 응급 의사 또는 실제로 가입자를 치료하는 제공자는 가입자가 이송 또는 퇴원을 위해 충분히 안정되는 시기를 결정할 책임이 있으며 해당 결정은 보장 및 지불 책임이 있는 것으로 42 CFR 438.114(b)에 식별된 법인에 구속력이 있습니다. .

응급 행동 건강 상태가 있는 회원은 특정 상태를 진단하거나 환자를 안정시키는 데 필요한 후속 검사 및 치료 비용을 지불할 책임이 없습니다.

회원을 확인하고 응급 상황이 해결된 후 서비스 관리자는 승인, 지속적인 인증 및 안정화 후 치료 서비스에 대한 일상적인 정책 및 절차로 되돌아갑니다.

지불 목적: HealthChoices 회원이 응급실(ER)을 방문하여 1차 행동 건강 진단을 제시하고 입원 환자 입원으로 이어지지 않는 것은 PH-MCO의 책임입니다. 

안정화 후 케어 서비스

회원이 안정화되면 서비스 제공자는 회원의 지속적인 치료에 필요한 사전 승인을 받을 책임이 있습니다.

계속 숙박

지속적인 입원 요청의 경우 제공자는 아래에 요약된 입원 환자 동시 검토 프로세스를 따라야 합니다.

긴급 진료

사전 승인

Beacon은 외래환자 서비스를 제외한 모든 수준의 치료에 적격 회원을 허용하기 위해 서비스 제공자가 참여 센터의 무료 제공자 번호(877-615-8503)로 전화하여 사전 승인을 요청할 것을 요구합니다. 응급 상황(즉, 개인의 생명이나 건강에 대한 위험 또는 개인에 의한 다른 사람의 피해를 방지하기 위해 즉각적인 치료 및 치료가 필요한 상황)의 경우 당일 승인을 요청해야 합니다. Beacon Engagement Center에는 사전 승인 요청, 추천 및 동시 검토를 하루 24시간 연중무휴로 접수하기 위해 임상 서비스 관리자가 상주하고 있습니다. 승인 편지는 온라인 ProviderConnect 시스템을 통해 얻을 수 있습니다. ProviderConnect에 액세스하려면 다음을 방문하십시오. www.vbh-pa.com/providers. 사용자 ID를 얻으려면 다음을 클릭하십시오. 등록하다, 필수 양식을 작성하고 다음을 클릭하십시오. 제출하다.

동시 검토

계속 체류 승인에 대한 모든 요청은 마지막 적용일에 이루어져야 합니다. 참여 센터에는 하루 24시간 연중무휴로 서비스 관리자가 상주합니다. 초기 승인을 수행하는 서비스 관리자는 동시 검토 절차에 대한 특정 지침을 제공합니다.