제공자 매뉴얼

초과 지불 복구

제공자는 국가, 주 및 업계 표준에 부합하는 청구서를 제출해야 합니다. 이러한 표준을 준수하기 위해 Beacon Health Options는 청구 편집 및 조사 분석 프로세스에 의존하여 국가, 주 및 산업 표준을 따르지 않아 오류로 지불된 청구를 식별합니다. 클레임 편집 및 조사 분석 프로세스에는 CMS의 NCCI(National Correct Coding Initiative)가 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 소유권 주장 수정의 예에는 다음이 포함될 수 있지만 이에 국한되지는 않습니다.

  • 함께 보고해서는 안 되는 HCPCS/CPT 코드 쌍을 정의하는 절차 간(PTP) 편집.
  • 의학적으로 가능성이 없는 편집(MUE) 서비스 단위 편집. 이 구성 요소는 각 HCPCS/CPT 코드에 대해 정확하지 않을 가능성이 있어 의료 기록으로 뒷받침되어야 하는 서비스 단위 수를 정의합니다.
  • 부적절하게 코딩된 청구에 대한 기타 편집 - 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 올바른 코딩을 위한 규제 또는 관리 수준 요구 사항:
    • 잘못된 절차 및/또는 진단 코드
    • 서비스 장소에 대한 잘못된 코드
    • 코드에 대한 유효하지 않거나 부적절한 수정자
    • Medicaid 요건을 지원하기 위한 주별 편집
    • 절차를 지원하지 않는 진단 코드
    • 기본 절차 코드 없이 보고된 추가 기능 코드
    • 의료 기록 검토에 근거한 문서로 뒷받침되지 않는 비용
    • 추가 검토 및 고려가 필요한 공급자 및 회원에 대한 의심되는 사기 행위에 대한 청구
    • 허가를 받은 공급자 또는 라이선스가 취소 또는 제한된 공급자가 제공하는 서비스
    • 잘못된 요금표 적용됨
    • 오류가 있는 중복 소유권 주장
    • 사전 승인이 필요한 서비스에 대해 파일에 승인이 없음

공급자는 청구 및 지불을 정기적으로 검토하여 올바르게 코딩하고 초과 지불을 받지 않았는지 확인해야 합니다. Beacon은 Beacon, 클라이언트 및/또는 정부 기관 및/또는 각 지정인의 초과 지불을 제공자에게 알립니다. 초과 지급에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

  • 잘못 지급된 청구
  • 청구된 것보다 더 많은 청구 허용/지불
  • 허용 금액과 동일한 입원 환자 청구 비용
  • 중복 결제
  • 혜택 보장이 종료되었거나 종료된 개인에 대한 지불
  • 적용 가능한 혜택 한도를 초과하는 서비스에 대한 지불
  • 당사자 책임 및/또는 혜택 조정의 경우 지불해야 할 금액을 초과하는 지불
  • CMS NCCI(National Correct Coding Initiative), PTP(procedure-to-procedure edits) 및 MUE(medical possible edits)와 같은 국가 및 산업 표준에 반하여 제출된 주장.