Provider Handleiding

VERGUNNINGSPROCEDURES VOOR NOODGEVALLEN EN SPOEDIGE ZORG

Hulpdiensten

Spoedgevallen

Een noodsituatie op het gebied van geestelijke gezondheid of middelenmisbruik vertegenwoordigt een levensbedreigende situatie. In de Beacon Provider-overeenkomsten definiëren we "noodgeval" als het plotselinge begin van een geestelijke gezondheids- of middelenmisbruikaandoening die zich manifesteert door acute symptomen en waarbij aan een of meer van de volgende omstandigheden is voldaan:

  • De patiënt loopt een dreigend of potentieel gevaar om zichzelf of anderen schade te berokkenen als gevolg van een aandoening die is opgenomen als een Gedekte Dienst.
  • De patiënt vertoont symptomen (bijv. hallucinaties, agitatie, wanen, enz.) die leiden tot een verslechtering van het beoordelingsvermogen, functioneren en/of impulsbeheersing die ernstig genoeg is om zijn of haar eigen welzijn of dat van een andere persoon in gevaar te brengen.
  • Er is onmiddellijke behoefte aan Gedekte Diensten als gevolg van of in combinatie met een zeer ernstige situatie, zoals een overdosis, ontgifting of mogelijke zelfmoord.

Beacon mag de betaling voor verkregen behandeling niet weigeren wanneer een vertegenwoordiger van Beacon het lid instrueert om hulpdiensten te zoeken.

De entiteiten gespecificeerd in 42 CFR 438.114(b) mogen op basis van lijsten met diagnoses of symptomen niet beperken wat een noodsituatie op gedragsgebied is.

Beacon mag de betaling niet weigeren voor behandeling die is verkregen wanneer een lid een noodsituatie op het gebied van gedragsgezondheid had, inclusief gevallen waarin de afwezigheid van onmiddellijke gedragsmatige gezondheidsaandacht niet de resultaten zou hebben gehad die zijn gespecificeerd in 42 CFR 438.114(a) van de definitie van medische noodsituatie .

Beacon mag niet weigeren om hulpdiensten te dekken op basis van het feit dat de aanbieder van de eerste hulp, het ziekenhuis of de fiscale agent Beacon niet op de hoogte stelt van de screening en behandeling van het lid binnen 10 kalenderdagen na presentatie voor hulpdiensten.

De behandelende spoedeisende hulparts, of de aanbieder die het lid daadwerkelijk behandelt, is verantwoordelijk voor het bepalen wanneer het lid voldoende gestabiliseerd is voor overdracht of ontslag, en die bepaling is bindend voor de entiteiten die in 42 CFR 438.114(b) zijn geïdentificeerd als verantwoordelijk voor dekking en betaling .

Een lid met een spoedeisende gedragsmatige gezondheidstoestand kan niet aansprakelijk worden gesteld voor betaling van de daaropvolgende screening en behandeling die nodig zijn om de specifieke aandoening te diagnosticeren of de patiënt te stabiliseren.

Nadat het lid is gezien en de noodsituatie is opgelost, keert de servicemanager terug naar het routinebeleid en de routineprocedures voor autorisatie, voortgezette certificering en post-stabilisatiezorg.

Let op, voor betalingsdoeleinden: Bezoeken aan de Eerste Hulp (ER) door HealthChoices-leden die zich presenteren met een primaire gedragsdiagnose die niet resulteert in een klinische opname, vallen onder de verantwoordelijkheid van de PH-MCO. 

Zorg na stabilisatie

Zodra een lid gestabiliseerd is, is de aanbieder verantwoordelijk voor het verkrijgen van de noodzakelijke pre-autorisatie voor verdere behandeling van een lid.

Vervolg verblijven

Voor verzoeken om voortgezet verblijf moeten zorgverleners het hieronder beschreven gelijktijdige beoordelingsproces voor intramurale patiënten volgen.

Noodhulp

Pre-autorisatie

Beacon vereist dat zorgverleners pre-autorisatie aanvragen door het gratis providernummer van ons Engagement Center (877-615-8503) te bellen voor toelating van in aanmerking komende leden tot alle zorgniveaus, behalve voor ambulante diensten. In noodsituaties (dwz situaties die onmiddellijke zorg en behandeling vereisen om gevaar voor het leven of de gezondheid van het individu of schade aan een andere persoon door het individu te voorkomen), moet dezelfde dag toestemming worden aangevraagd. Houd er rekening mee dat het Beacon Engagement Center wordt bemand door klinische servicemanagers voor de ontvangst van pre-autorisatieverzoeken, verwijzingen en gelijktijdige beoordelingen, 24 uur per dag, 7 dagen per week. Autorisatiebrieven kunnen worden verkregen via ons online ProviderConnect-systeem. Ga voor toegang tot ProviderConnect naar: www.vbh-pa.com/providers. Om een gebruikers-ID te verkrijgen, klikt u op register, vul het vereiste formulier in en klik op indienen.

Gelijktijdige beoordeling

Alle verzoeken om toestemming voor voortgezet verblijf moeten op de laatste gedekte dag worden gedaan. Het Engagement Center is 24 uur per dag, 7 dagen per week bemand met Service Managers. De servicemanager die de eerste autorisatie uitvoert, zal specifieke instructies geven voor gelijktijdige beoordelingsprocedures.