Provider Handleiding

herstel van te veel betaalde bedragen

Aanbieders moeten claims indienen die in overeenstemming zijn met nationale, staats- en branchenormen. Om ervoor te zorgen dat deze normen worden nageleefd, vertrouwt Beacon Health Options op bewerkingen van claims en een onderzoeksproces om claims te identificeren die niet in overeenstemming zijn met nationale, staats- en industrienormen en daarom ten onrechte zijn betaald. De bewerkingen van claims en het onderzoeksanalyseproces omvatten, maar zijn niet beperkt tot CMS 'National Correct Coding Initiative (NCCI). Voorbeelden van bewerkingen van claims kunnen het volgende omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

  • Procedure-to-procedure (PTP) bewerkingen die paren HCPCS / CPT-codes definiëren die niet samen moeten worden gerapporteerd.
  • Medically Unlikely Edits (MUE) units-of-service-edits. Dit onderdeel definieert voor elke HCPCS / CPT-code het aantal diensteenheden dat waarschijnlijk niet correct is en daarom moet worden ondersteund door medische dossiers.
  • Andere bewerkingen voor onjuist gecodeerde claims-regelgevende of zorgvereisten voor correcte codering, inclusief en niet beperkt tot:
    • Ongeldige procedure en / of diagnosecodes
    • Ongeldige code voor serviceplaats
    • Ongeldige of ongepaste modifier voor een code
    • Staatspecifieke bewerkingen ter ondersteuning van Medicaid-vereisten
    • Diagnosecodes die de procedure niet ondersteunen
    • Add-on codes gerapporteerd zonder een primaire procedurecode
    • Kosten die niet worden ondersteund door documentatie op basis van beoordeling van medische dossiers
    • Claims van vermoedelijke frauduleuze activiteiten voor provider en leden die aanvullende beoordeling en overweging rechtvaardigen
    • Diensten verleend door een gesanctioneerde aanbieder of aanbieder wiens vergunning is ingetrokken of beperkt
    • Onjuist tariefschema toegepast
    • Dubbele claims ten onrechte
    • Geen autorisatie geregistreerd voor een dienst waarvoor een voorafgaande autorisatie vereist is

Aanbieders moeten claims en betalingen routinematig beoordelen om ervoor te zorgen dat ze correct coderen en geen te hoge betalingen hebben ontvangen. Beacon zal de aanbieder op de hoogte stellen van te veel betaalde bedragen door Beacon, klanten en / of overheidsinstanties en / of hun respectievelijke vertegenwoordigers. Te veel betaalde bedragen omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

  • Claims ten onrechte betaald
  • Claims toegestaan / betaald hoger dan gefactureerd
  • Kosten voor claims voor intramurale patiënten die gelijk zijn aan de toegestane bedragen
  • Dubbele betalingen
  • Betalingen voor personen wiens uitkering is of is beëindigd
  • Betalingen voor diensten die de toepasselijke uitkeringsbeperkingen overschrijden
  • Betalingen die de verschuldigde bedragen overschrijden in het kader van hun aansprakelijkheid voor partijen en / of coördinatie van uitkeringen
  • Claims die in strijd zijn met nationale en industrienormen, zoals het CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), procedure-to-procedure edits (PTP) en medical unlikely edits (MUE).