Provider Handleiding

WOORDENLIJST

Toegang tot services: De mate waarin het lid diensten kan verkrijgen op het moment dat deze nodig zijn.

Acuut: Getroffen door een ziekte die snel begint, gevolgd door een kort, ernstig beloop.

Pleiten voor: Een familielid, voogd of aanbieder die namens het lid handelt met toestemming van het lid.

In beroep gaan:

1. Het proces waarmee een lid, advocaat of aanbieder verzoekt om niet-certificering door een Beacon Peer Advisor, wordt heroverwogen.
2. Het proces waarmee een aanbieder verzoekt om heroverweging van een ongunstige beslissing over netwerkdeelname.

Autorisatie: Goedkeuring voor een specifieke gedekte service die aan een lid moet worden geleverd. Het vertegenwoordigt de overeenstemming dat de service klinisch noodzakelijk is volgens de Beacon Medical Criteria.

Beschikbaarheid Essentials: Een veilig, one-stop, self-service claimportaal en het favoriete multi-betalerportaal bij uitstek voor het indienen van de volgende transacties bij Beacon Health Options: claimindiening (directe gegevensinvoer professionele en faciliteitsclaims) toepassingen of EDI met behulp van de Availity EDI Gateway , geschiktheid en voordelen, en claimstatus

Saldo-facturering: De praktijk van het in rekening brengen van volledige vergoedingen die de terugbetaalbare bedragen overschrijden en vervolgens de patiënt in rekening brengen voor dat deel van de rekening dat niet wordt gedekt. Deze praktijk is niet toegestaan door Beacon.

CAFS-coördinator: Child, Adolescent and Family Services (CAFS) -coördinator is verantwoordelijk voor het beoordelen van aanvragen voor BHRS, verwijzingen voor evaluaties, faciliteert en neemt deel aan het proces van interagentieteamvergaderingen, beoordeelt BHRS-pakketten op volledigheid.

CareConnect: Web-enabled zorgbeheersoftware waartoe providers en Beacon-personeel toegang hebben. MHS-systeem vervangen.

Certificatie: Het aantal dagen, sessies of bezoeken dat Beacon keurt als medisch noodzakelijk.

Beweren: Een verzoek om vergoeding op grond van een uitkeringsregeling voor gezondheidszorg.

Gemenebest: Verwijst naar de staat Pennsylvania.

Klacht (administratief): Een probleem met betrekking tot een provider, instelling of MCO dat iemand anders dan een lid schriftelijk of mondeling voorlegt en dat onderwerp is van een oplossing door Beacon.

Klacht (lid): Een probleem met betrekking tot een provider of de dekking, activiteiten of beheerbeleid van het HealthChoices-programma dat een lid of advocaat (bijv. Familielid, voogd of provider) aan Beacon voorlegt, hetzij in schriftelijke of mondelinge vorm, dat kan worden opgelost door de county / Beacon. Advocaten, met inbegrip van aanbieders die als advocaat optreden, kunnen namens een lid een klacht indienen, mits zij hiervoor schriftelijke toestemming van het lid hebben gekregen.

Gelijktijdige beoordeling: Een beoordeling uitgevoerd door Beacon tijdens een behandelingskuur om te bepalen of de diensten moeten worden voortgezet zoals voorgeschreven of moeten worden beëindigd, gewijzigd of aangepast.

Gecontracteerde aanbieder: Elk ziekenhuis, bekwame verpleeginrichting, uitgebreide zorginstelling, persoon, organisatie of instantie met een vergunning die een contractuele regeling heeft met een verzekeraar voor het verlenen van diensten op grond van een verzekeringscontract.

Coördinatie van zorg: Het proces van coördinatie van zorg tussen zorgverleners op gedragsgebied en tussen zorgverleners op het gebied van gedrag en fysieke zorgverleners met als doel de algehele kwaliteit van de gezondheidszorg van een lid te verbeteren.

Gedekte services: Diensten voor geestelijke gezondheid en middelenmisbruik die binnen de reikwijdte van het uitkeringsplan vallen.

Identificatie: Om in aanmerking te komen voor deelname als Beacon-netwerkprovider, moet u voldoen Beacon Health-opties^® referentiecriteria voor uw type provider (persoon, bureau, faciliteit) en discipline. De legitimatie begint wanneer alle documentatie en informatie die nodig is om het proces te voltooien, is ontvangen door Beacon Health-opties^®. De applicatie specificeert al het benodigde papierwerk.

Kritiek incident: Kritieke gebeurtenissen of resultaten waarbij patiënten betrokken zijn die diensten zoeken of ontvangen onder Beacon die mogelijk verdere analyse vereisen. Dergelijke gebeurtenissen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, zelfmoord, moord, aantijgingen van fysiek misbruik / verwaarlozing, aanrandingen, schending van de vertrouwelijkheid, AMA achterlaten, medicatiefouten, ongunstige reacties op medicijnen, materiële schade en andere. Kritieke incidenten omvatten ook kritieke gebeurtenissen of resultaten die plaatsvinden tijdens de overgang van een patiënt naar huis of een alternatief zorgniveau.

Culturele competentie: De capaciteit van het netwerk om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van leden op een manier die overeenstemt met hun culturele, religieuze, etnische en taalkundige achtergrond.

Ontkenning: Een door Beacon heeft vastgesteld dat vergoeding voor een aangevraagde dienst niet zal plaatsvinden. Een weigering kan de vorm aannemen van:

1. het verzoek wordt volledig afgekeurd; of
2. de levering van de gevraagde dienst (en) is goedgekeurd, maar voor een kleinere omvang of duur dan gevraagd door de aanbieder (een goedkeuring van een aangevraagde dienst die een vereiste omvat voor een gelijktijdige beoordeling door Beacon tijdens de geautoriseerde periode vormt geen weigering ); of
3. de levering van de gevraagde dienst (en) wordt afgekeurd, maar de levering van een alternatieve dienst (en) is goedgekeurd.

afdeling: Het Pennsylvania Department of Human Services

Fair Hearing van het Department of Human Services: Voor de toepassing van dit document, een hoorzitting uitgevoerd door het Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals naar aanleiding van een klacht bij het Department door een Beacon-lid.

Diagnose (Dx): Een classificatie voor stoornissen in verband met geestelijke gezondheid en middelenmisbruik, die kan worden gedefinieerd op maar liefst vijf assen. Beacon gebruikt als norm de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American Psychiatric Association. De ICD-9CM is een internationale versie, die zowel medische als geestelijke gezondheidsdiagnoses omvat.

Uitschrijving: De beëindiging van een behandelaar, groepspraktijk of voorziening als deelnemende aanbieder van Beacon. Uitschrijving kan worden geïnitieerd door Beacon of de deelnemende aanbieder, met of zonder reden, in overeenstemming met de contractvoorwaarden.

Ontslagplanning: De evaluatie van de behoeften van een lid op het gebied van geestelijke gezondheid of middelenmisbruik, of beide, om te zorgen voor passende zorg na ontslag van het ene zorgniveau naar het andere.

DHS: Department of Human Services

Dubbele diagnose: Wordt gebruikt om een persoon te beschrijven met gelijktijdig voorkomende diagnoses van psychiatrische stoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen, ontwikkelingsstoornissen en / of medische diagnoses.

Geschiktheid: De vaststelling dat een persoon voldoet aan de vereisten om gezondheidszorguitkeringen te ontvangen, zoals gedefinieerd in het plan.

Geschiktheidsverificatiesysteem (EVS): Het geautomatiseerde systeem van het Gemenebest van Pennsylvania beschikbaar voor providers voor online verificatie van geschiktheid.

Uitleg van voordelen (EOB): Een verklaring per post naar providers waarin wordt uitgelegd waarom een claim wel of niet is betaald.

Klachten: Klachten zijn een verzoek van een Lid, Vertegenwoordiger van een Lid of Aanbieder (met schriftelijke toestemming van het Lid) om een beslissing betreffende de medische noodzaak en geschiktheid van een gedekte dienst te heroverwegen.

Heath Insurance Portability and Accountability Act van 1996 (HIPAA): Een federale wet die het mogelijk maakt dat personen onmiddellijk in aanmerking komen voor een vergelijkbare ziektekostenverzekering wanneer ze hun arbeidsrelatie wijzigen. Titel II, ondertitel F, van HIPAA geeft HHS de bevoegdheid om het gebruik van standaarden voor de elektronische uitwisseling van gezondheidszorggegevens verplicht te stellen; om te specificeren welke medische en administratieve codesets binnen die normen moeten worden gebruikt; het gebruik van nationale identificatiesystemen voor patiënten, zorgverleners, betalers (of plannen) en werkgevers (of sponsors) verplicht stellen; en om de soorten maatregelen te specificeren die nodig zijn om de veiligheid en privacy van persoonlijk identificeerbare gezondheidsinformatie te beschermen. Ook bekend als de Kennedy-Kassebaum Bill, de Kassebaum-Kennedy Bill, K2 of Public Law 104-191.

HealthChoices: De naam van het vrijstellingsprogramma van 1915 (b) in Pennsylvania om verplichte beheerde gezondheidszorg te bieden aan leden van Medical Assistance (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Het verplichte managed care-programma van HealthChoices geïmplementeerd in de graafschappen Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington en Westmoreland.

Intramurale diensten: Medische diensten voor gedragsmatige gezondheidsproblemen die worden geboden in een omgeving waarbij het lid een nacht in de faciliteit moet blijven.

Verblijfsduur: Het aantal dagen dat een lid in een bepaald zorgniveau blijft.

Zorgniveau: De intensiteit van professionele zorg die nodig is om de behandeldoelen voor een specifieke zorgperiode te bereiken.

Medische noodzaak of medisch noodzakelijk: Klinische vaststellingen om een dienst of voordeel vast te stellen dat zal, of waarvan redelijkerwijs wordt verwacht dat het:

1. het ontstaan van een ziekte, aandoening of handicap voorkomen;
2. de fysieke, mentale, gedrags- of ontwikkelingseffecten van een ziekte, aandoening, letsel of handicap verminderen of verbeteren;
3. het individu helpen bij het bereiken of behouden van maximale functionele capaciteit bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, rekening houdend met zowel het functionele vermogen van het individu als met de functionele capaciteiten die geschikt zijn voor personen van dezelfde leeftijd.

Lid: Elke persoon die onder de vergoedingsregeling valt.

Negatieve balans: Het te hoge bedrag in dollars voor geleverde diensten.

Niet-certificering: In die gevallen waarin de aanbieder geen medische noodzaak heeft aangetoond voor het aanbieden of voortzetten van diensten op een bepaald zorgniveau, wordt een niet-certificering verleend door Beacon. De niet-certificering vormt een aanbeveling aan de betaler dat diensten niet in aanmerking komen voor vergoeding onder het vergoedingsplan.

Niet-deelnemende provider of provider buiten het netwerk: Een beoefenaar, groepspraktijk of instelling die geen schriftelijke dienstverlenerovereenkomst heeft met Beacon en daarom niet wordt beschouwd als deelnemend aan het netwerk.

Poliklinische diensten: Diensten voor geestelijke gezondheid en middelenmisbruik die worden verleend in een ambulante zorgomgeving, zoals een kliniek voor geestelijke gezondheid of middelenmisbruik, een polikliniek van een ziekenhuis, een gemeenschapsgezondheidscentrum of het kantoor van de aanbieder. Poliklinische diensten omvatten, maar zijn niet beperkt tot, diensten als: individuele, gezins-, koppel- en groepstherapie; Medicatiebeheer, diagnostische evaluaties, casemanagement en gezinsgerelateerde services.

Poliklinische registratieformulier (ORF1): Een bakenformulier dat wordt gebruikt om ambulante behandelingen voor geestelijke gezondheid en / of middelenmisbruik te beoordelen voor de certificering van medisch noodzakelijke diensten.

Deelnemende aanbieder: Een beoefenaar, groepspraktijk of instelling wiens referenties, inclusief, maar niet beperkt tot, diploma, licentiestatus, certificeringen en specialisten, zijn beoordeeld en aanvaardbaar bevonden door Beacon om diensten te verlenen aan Beacon-leden en worden vergoed tegen gereduceerde tarieven.

Peer-adviseur: Een door Beacon gediplomeerd psychiater, gediplomeerd psycholoog of gediplomeerd professional op masterniveau die collegiale toetsingen en klinische consultaties geeft over zaken.

Pre-autorisatie: Een besluit van Beacon om het verzoek van een provider om een dienst of een behandeling van een specifieke duur en omvang aan een lid te verlenen goed of af te keuren voordat de provider de levering van de gevraagde dienst start.

ProviderConnect: Webgebaseerde applicatie ontwikkeld en onderhouden door het IT-personeel van Beacon Health Options waarmee providers transacties kunnen uitvoeren via een beveiligde site, inclusief vragen over geschiktheid, aanvragen voor claims, indiening van claims en zorgregistratie via internet.

Kwaliteitsborging / verbetering: Een gestructureerd systeem voor het continu beoordelen en verbeteren van de algehele kwaliteit van de dienstverlening aan leden.

Recredentialing: Het beoordelingsproces om te bepalen of een aanbieder blijft voldoen aan de criteria voor opname als deelnemende Beacon-aanbieder. Dit proces vindt elke twee jaar plaats voor individuele beoefenaars en elke drie jaar voor faciliteiten.

Retrospectieve beoordeling: Het proces waarbij de noodzaak van zorg wordt vastgesteld door middel van casusbeoordeling nadat de behandeling is voltooid.

Servicemanagement / manager: Bakenfunctie / staf met verantwoordelijkheid om de levering van in-plan services te autoriseren en te coördineren. Zorgmanagement / manager is synoniem.

Site bezoeken / behandeling record beoordelingen: Als onderdeel van de selectie van providers en kwaliteitsbewaking, zullen locatiebezoeken en beoordelingen van behandelingsrecords worden uitgevoerd bij geselecteerde providers als onderdeel van het aanmeldings- en herkenningsproces. Beacon heeft beoordelingscriteria voor locatiebezoeken en behandelingsrecords ontwikkeld op basis van de normen van Beacon en de vereisten van NCQA.

Gebruiksbeheer: Het proces van het evalueren van de noodzaak, geschiktheid en efficiëntie van gedragsgezondheidszorg aan de hand van vastgestelde richtlijnen en criteria.