Provider Handleiding

WOORDENLIJST

Toegang tot services: De mate waarin het lid diensten kan verkrijgen op het moment dat deze nodig zijn.

Acuut: Getroffen door een ziekte die snel begint, gevolgd door een kort, ernstig beloop.

Pleiten voor: Een familielid, voogd of aanbieder die namens het lid handelt met toestemming van het lid.

In beroep gaan:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Het proces waarmee een aanbieder verzoekt om heroverweging van een ongunstige beslissing over netwerkdeelname.

Autorisatie: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Beschikbaarheid Essentials: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Saldo-facturering: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

CAFS-coördinator: Child, Adolescent and Family Services (CAFS) -coördinator is verantwoordelijk voor het beoordelen van aanvragen voor BHRS, verwijzingen voor evaluaties, faciliteert en neemt deel aan het proces van interagentieteamvergaderingen, beoordeelt BHRS-pakketten op volledigheid.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Certificatie: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Beweren: Een verzoek om vergoeding op grond van een uitkeringsregeling voor gezondheidszorg.

Gemenebest: Verwijst naar de staat Pennsylvania.

Klacht (administratief): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Klacht (lid): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Gelijktijdige beoordeling: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Gecontracteerde aanbieder: Elk ziekenhuis, bekwame verpleeginrichting, uitgebreide zorginstelling, persoon, organisatie of instantie met een vergunning die een contractuele regeling heeft met een verzekeraar voor het verlenen van diensten op grond van een verzekeringscontract.

Coördinatie van zorg: Het proces van coördinatie van zorg tussen zorgverleners op gedragsgebied en tussen zorgverleners op het gebied van gedrag en fysieke zorgverleners met als doel de algehele kwaliteit van de gezondheidszorg van een lid te verbeteren.

Gedekte services: Diensten voor geestelijke gezondheid en middelenmisbruik die binnen de reikwijdte van het uitkeringsplan vallen.

Identificatie: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon referentiecriteria voor uw type provider (persoon, bureau, faciliteit) en discipline. De legitimatie begint wanneer alle documentatie en informatie die nodig is om het proces te voltooien, is ontvangen door Carelon. De applicatie specificeert al het benodigde papierwerk.

Kritiek incident: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Culturele competentie: De capaciteit van het netwerk om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van leden op een manier die overeenstemt met hun culturele, religieuze, etnische en taalkundige achtergrond.

Ontkenning: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. het verzoek wordt volledig afgekeurd; of
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. de levering van de gevraagde dienst (en) wordt afgekeurd, maar de levering van een alternatieve dienst (en) is goedgekeurd.

afdeling: Het Pennsylvania Department of Human Services

Fair Hearing van het Department of Human Services: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnose (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Uitschrijving: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Ontslagplanning: De evaluatie van de behoeften van een lid op het gebied van geestelijke gezondheid of middelenmisbruik, of beide, om te zorgen voor passende zorg na ontslag van het ene zorgniveau naar het andere.

DHS: Department of Human Services

Dubbele diagnose: Wordt gebruikt om een persoon te beschrijven met gelijktijdig voorkomende diagnoses van psychiatrische stoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen, ontwikkelingsstoornissen en / of medische diagnoses.

Geschiktheid: De vaststelling dat een persoon voldoet aan de vereisten om gezondheidszorguitkeringen te ontvangen, zoals gedefinieerd in het plan.

Geschiktheidsverificatiesysteem (EVS): Het geautomatiseerde systeem van het Gemenebest van Pennsylvania beschikbaar voor providers voor online verificatie van geschiktheid.

Uitleg van voordelen (EOB): Een verklaring per post naar providers waarin wordt uitgelegd waarom een claim wel of niet is betaald.

Klachten: Klachten zijn een verzoek van een Lid, Vertegenwoordiger van een Lid of Aanbieder (met schriftelijke toestemming van het Lid) om een beslissing betreffende de medische noodzaak en geschiktheid van een gedekte dienst te heroverwegen.

Heath Insurance Portability and Accountability Act van 1996 (HIPAA): Een federale wet die het mogelijk maakt dat personen onmiddellijk in aanmerking komen voor een vergelijkbare ziektekostenverzekering wanneer ze hun arbeidsrelatie wijzigen. Titel II, ondertitel F, van HIPAA geeft HHS de bevoegdheid om het gebruik van standaarden voor de elektronische uitwisseling van gezondheidszorggegevens verplicht te stellen; om te specificeren welke medische en administratieve codesets binnen die normen moeten worden gebruikt; het gebruik van nationale identificatiesystemen voor patiënten, zorgverleners, betalers (of plannen) en werkgevers (of sponsors) verplicht stellen; en om de soorten maatregelen te specificeren die nodig zijn om de veiligheid en privacy van persoonlijk identificeerbare gezondheidsinformatie te beschermen. Ook bekend als de Kennedy-Kassebaum Bill, de Kassebaum-Kennedy Bill, K2 of Public Law 104-191.

HealthChoices: De naam van het vrijstellingsprogramma van 1915 (b) in Pennsylvania om verplichte beheerde gezondheidszorg te bieden aan leden van Medical Assistance (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Het verplichte managed care-programma van HealthChoices geïmplementeerd in de graafschappen Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington en Westmoreland.

Intramurale diensten: Medische diensten voor gedragsmatige gezondheidsproblemen die worden geboden in een omgeving waarbij het lid een nacht in de faciliteit moet blijven.

Verblijfsduur: Het aantal dagen dat een lid in een bepaald zorgniveau blijft.

Zorgniveau: De intensiteit van professionele zorg die nodig is om de behandeldoelen voor een specifieke zorgperiode te bereiken.

Medische noodzaak of medisch noodzakelijk: Klinische vaststellingen om een dienst of voordeel vast te stellen dat zal, of waarvan redelijkerwijs wordt verwacht dat het:

1. het ontstaan van een ziekte, aandoening of handicap voorkomen;
2. de fysieke, mentale, gedrags- of ontwikkelingseffecten van een ziekte, aandoening, letsel of handicap verminderen of verbeteren;
3. het individu helpen bij het bereiken of behouden van maximale functionele capaciteit bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, rekening houdend met zowel het functionele vermogen van het individu als met de functionele capaciteiten die geschikt zijn voor personen van dezelfde leeftijd.

Lid: Elke persoon die onder de vergoedingsregeling valt.

Negatieve balans: Het te hoge bedrag in dollars voor geleverde diensten.

Niet-certificering: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Niet-deelnemende provider of provider buiten het netwerk: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Poliklinische diensten: Diensten voor geestelijke gezondheid en middelenmisbruik die worden verleend in een ambulante zorgomgeving, zoals een kliniek voor geestelijke gezondheid of middelenmisbruik, een polikliniek van een ziekenhuis, een gemeenschapsgezondheidscentrum of het kantoor van de aanbieder. Poliklinische diensten omvatten, maar zijn niet beperkt tot, diensten als: individuele, gezins-, koppel- en groepstherapie; Medicatiebeheer, diagnostische evaluaties, casemanagement en gezinsgerelateerde services.

Poliklinische registratieformulier (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Deelnemende aanbieder: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Peer-adviseur: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Pre-autorisatie: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Kwaliteitsborging / verbetering: Een gestructureerd systeem voor het continu beoordelen en verbeteren van de algehele kwaliteit van de dienstverlening aan leden.

Recredentialing: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Retrospectieve beoordeling: Het proces waarbij de noodzaak van zorg wordt vastgesteld door middel van casusbeoordeling nadat de behandeling is voltooid.

Servicemanagement / manager: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Site bezoeken / behandeling record beoordelingen: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Gebruiksbeheer: Het proces van het evalueren van de noodzaak, geschiktheid en efficiëntie van gedragsgezondheidszorg aan de hand van vastgestelde richtlijnen en criteria.