ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਫਾਰਮ

ਦਾਅਵੇ | ਕਲੀਨਿਕਲ / ਯੂ.ਐੱਮ | ਕੋਵਿਡ -19 ਫਾਰਮ | ਨੈੱਟਵਰਕ ਐਮ.ਜੀ.ਟੀ. | POMS | ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੰਬੰਧ | ਕੁਆਲਿਟੀ ਐਮਜੀਟੀ

ਦਾਅਵੇ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੇ ਫਾਰਮ

• ਦਾਅਵੇ ਬੈਚ ਦਾ ਸਿਰਲੇਖ ਫਾਰਮ
• CMS-1500 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ
• ਐਨਪੀਆਈ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਪੱਤਰ
• ਐਨਪੀਆਈ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਪ੍ਰੈਕਟੀਸ਼ਨਰ
• ਐਨਪੀਆਈ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਸੰਗਠਨ ਪ੍ਰਦਾਤਾ
• Servicesਨਲਾਈਨ ਸੇਵਾਵਾਂ ਖਾਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• Accountਨਲਾਈਨ ਖਾਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ - ਮਲਟੀਪਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਲਈ ਪਹੁੰਚ
• Servicesਨਲਾਈਨ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਚੋਲਗੀ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਫਾਰਮ
• ਸਮੇਂ ਸਿਰ ਫਾਈਲਿੰਗ ਮੁਆਫੀ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• UB-04 ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ

ਕਲੀਨਿਕਲ / ਉਪਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਫਾਰਮ

ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਫਾਰਮ

• ਐਕਟ ਸੀਟੀਟੀ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ
• ਐਕਟ ਸੀਟੀਟੀ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਬੇਨਤੀ
• ਐਕਟੀਵੇਟਿਡ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ (ਏਪੀਐਚ) ਆਥ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• ਬਾਲਗ ਗੈਰ-ਗੰਭੀਰ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾਖਲਾ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ ਅਧਿਕਾਰ ਅਧਿਕਾਰ
• ਬਾਲਗ ਗੈਰ-ਗੰਭੀਰ ਅਧੂਰਾ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤਤਾ ਬੇਨਤੀ
• ASAM 1.0 ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• ASAM ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ 2.1
• ASAM 2.5 ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• ਕੇਸ ਧਾਰਨਾ ਟੂਲ (ਸਿਰਫ਼ ਫੇਏਟ ਅਤੇ ਬੀਵਰ ਕਾਉਂਟੀਜ਼)
• ਬੱਚੇ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਦਾ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾ ਪੂਰਵ-ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਬੇਨਤੀ
• ਬਾਲ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਦਾ ਅਧੂਰਾ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾਖਲਾ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰ ਬੇਨਤੀ
• ਬੱਚੇ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਸਕੂਲ-ਅਧਾਰਤ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਦਾਖਲੇ ਲਈ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ ਅਧਿਕਾਰ ਅਧਿਕਾਰ
• ਬਾਲ / ਕਿਸ਼ੋਰ ਸਕੂਲ-ਅਧਾਰਤ ਅੰਸ਼ਿਕ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤ ਬੇਨਤੀ
• ਨਿਰੰਤਰਤਾ ਅਧਿਕਾਰ ਫਾਰਮ
• ਫਾਯੇਟ ਕਾਉਂਟੀ ਫੋਰੈਂਸਿਕ ਡਾਈਵਰਜ਼ਨ ਰਿਕਵਰੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (ਐਫ ਡੀ ਆਰ ਪੀ) uthਥ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• ਐਚ ਐਲ ਓ ਪਦਾਰਥ ਵਰਤੋਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ - ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ
• ਐੱਚ ਐਲ ਓ ਪਦਾਰਥ ਵਰਤੋਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ - ਨਿਰੰਤਰ ਰੁਕੋ 
• ਐਲਟੀਐਸਆਰ ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਜਾਰੀ ਰੱਖੋ
• LTSR ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਬੇਨਤੀ
• ਮੇਥਾਡੋਨ ਮੇਨਟੇਨੈਂਸ ਪ੍ਰੀਸਰੇਟ
• ਮੀਥਾਡੋਨ ਮੇਨਟੇਨੈਂਸ ਨਿਰੰਤਰ ਰੁਕਣ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ
• ਮੀਥਾਡੋਨ ਮੇਨਟੇਨੈਂਸ ਡਿਸਚਾਰਜ
• ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ
• ਮਾਨਸਿਕ ਮੁੜ ਵਸੇਬਾ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ
• ਮਾਨਸਿਕ ਰੀਹੈਬ ਨਿਰੰਤਰ ਬੇਨਤੀ
• ਆਊਟ-ਆਫ-ਨੈਟਵਰਕ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਲਈ ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਮੁਲਾਂਕਣ ਬੇਨਤੀ (PER) ਫਾਰਮ
  • TS1 ਕੈਲਕੁਲੇਟਰ
  • ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਟੈਸਟਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ
• ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਕਨੈਕਟ ਆਰਐਫਐਸ ਫਾਰਮ
• ਰੈਟਰੋ ਅਥਾਰਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਸਿਰਫ਼ ਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆ ਮੈਡੀਕੇਡ
• ਹੋਲਡ ਬੈੱਡ ਡੇਅਜ਼ ਲਈ ਆਰਟੀਐਫ ਬੇਨਤੀ
• ਪਦਾਰਥਾਂ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਵਿਕਾਰ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ

ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ

• ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੇ ਨਿਰਦੇਸ਼
• FBMHS ਸਿਫਾਰਸ਼
• ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰੀਸਰਟ ਫਾਰਮ
• ਪਰਿਵਾਰਕ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ 16 ਹਫਤੇ ਦੇ ਸਮੀਖਿਆ ਫਾਰਮ
• ਪਰਿਵਾਰਕ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ 24 ਹਫਤੇ ਸਮੀਖਿਆ ਫਾਰਮ
• ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਬੂਸਟਰ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ
• ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸਮੀਖਿਆ ਡਿਸਚਾਰਜ ਫਾਰਮ
• ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਕੁਨੈਕਟ ਦੁਆਰਾ ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਿਵੇਂ ਕਰੀਏ

ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਬੀਮਾ ਫਾਰਮ

• ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਬੀਮਾ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਆਈ ਟੀ ਆਰ
• ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਬੀਮਾ ਡੀ.ਸੀ. ਫਾਰਮ

ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ ਸਮੀਖਿਆ ਫਾਰਮ

• ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਤੀਬਰ ਆ Outਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਪ੍ਰੀਸਰਟ
• ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਤੀਬਰ ਆ Outਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਅਥ ਬੇਨਤੀ (ਸੀਐਸਆਰ)
• ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ ਪ੍ਰੀਕੋਰਟ
• ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ CSR
• ORF ਨਿਰਦੇਸ਼
• ਬਾਹਰੀ ਮਰੀਜ਼ ਮਾਨਸਿਕ ORF

ਹੋਰ ਫਾਰਮ

• ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਦਾ ਫਾਰਮ
• ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਕੇਅਰ ਜਾਰੀ
• ਮੈਡੀਕਲ ਅਪਵਾਦ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਵਰਕਸ਼ੀਟ ਫਾਰਮ
• PCIT ਪੱਕਾ ਟੂਲ
• ਆਰਟੀਐਫ ਡਿਸਚਾਰਜ ਫਾਰਮ

ਸਿੰਗਲ ਕੇਸ ਸਮਝੌਤੇ

• SCA ਸਾਥੀ ਗਾਈਡ
• SCA ਔਨਲਾਈਨ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ
• SCA ਔਨਲਾਈਨ ਫਾਰਮ ਬਾਲ ਕਿਸ਼ੋਰ LOC
• SCA ACT ਜਾਰੀ ਰਹਿਣ ਦੀ ਬੇਨਤੀ
• SCA ACT ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟ
• SCA ਤੀਬਰ ਅੰਸ਼ਕ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਭਰਤੀ ਹੋਣ ਦੀ ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ
• SCA ਬਾਲਗ ਗੈਰ-ਤੀਬਰ PHP ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
• SCA ਬਾਲਗ ਅੰਸ਼ਕ ਗੈਰ-ਤੀਬਰ CSR
• SCA BCM ਸੇਵਾ ਤਾਲਮੇਲ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
• SCA ਮੈਥਾਡੋਨ CSR
• SCA ਮੈਥਾਡੋਨ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
• SCA MH IOP ਪ੍ਰਮਾਣਿਕਤਾ ਬੇਨਤੀ
• SCA MH IOP CSR
• SCA MH ORF
• SCA ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ CSR
• SCA ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
• SCA ਅੰਸ਼ਕ ਬਾਲ ਅਡੋਲ CSR
• SCA ਅੰਸ਼ਿਕ ਚਾਈਲਡ ਅਡੋਲ ਪ੍ਰੀਸਰਟ
• SCA ਸਾਈਕ ਰੀਹੈਬ CSR
• SCA ਸਾਈਕ ਰੀਹੈਬ ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
• SCA Retro
• SCA ਸਕੂਲ ਅਧਾਰਤ PRT CSR
• SCA ਸਕੂਲ ਅਧਾਰਤ PRT ਪ੍ਰੀ-ਸਰਟੀ
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD ਆਊਟਪੇਸ਼ੇਂਟ
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA SUD ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ

ਕੋਵਿਡ -19 ਅਸਥਾਈ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ

• ਕੋਵਿਡ -19 - ਐਕਟ-ਸੀਟੀਟੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ - 19 - ਆਈਪੀ ਐਮਐਚ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਐਮਡੀਐਫ ਅਤੇ ਟੀਆਈ 1 ਸਰਵਿਸ ਕਲਾਸਾਂ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ - 19 - ਐਮਐਚ ਆਈਓਪੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਮੋਬਾਈਲ ਦਵਾਈਆਂ ਦੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਪੀਐਚਪੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ - 19 - ਮਰੀਜ਼ਾਂ ਦੀ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਲਈ ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ ਬੀਮਾ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਮਾਨਸਿਕ ਮੁੜ ਵਸੇਬਾ ਰਜਿਸਟਰੀਕਰਣ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਐਸਯੂਡੀ ਪੀਐਚਪੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - SUD IOP ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਐਫ ਡੀ ਆਰ ਪੀ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਆਈਸੀਐਮ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ
• ਕੋਵਿਡ -19 - ਪਰਿਵਾਰ ਅਧਾਰਤ ਰਜਿਸਟ੍ਰੇਸ਼ਨ

ਨੈੱਟਵਰਕ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਫਾਰਮ

• ਲਈ ਸਾਰੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਅਪਡੇਟਾਂ / ਪਤਾ ਦਾ ਬਦਲਾਓ
• ਡਬਲਯੂ -9 ਬਦਲ ਫਾਰਮ

POMS ਫਾਰਮ

ਹੈਲਥਚੋਇਸ

• POMS: ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਕਨੈਕਟ ਦੁਆਰਾ Submitਨਲਾਈਨ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ
• DHS ਨਿਰਦੇਸ਼ - POMS

ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸੰਬੰਧ ਫਾਰਮ

• ਦਰ ਸਮੀਖਿਆ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ

ਕੁਆਲਿਟੀ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਫਾਰਮ

• ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਯੋਗ ਇਵੈਂਟ ਫਾਰਮ
• ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਯੋਗ ਇਵੈਂਟਸ ਸਾਰਣੀ
• ਰਿਪੋਰਟ ਕਰਨ ਯੋਗ ਇਵੈਂਟਸ ਸਿਖਲਾਈ (ਪ੍ਰਭਾਵੀ Q1 2022)
• ਗੰਭੀਰ ਰਿਪੋਰਟੇਬਲ ਇਵੈਂਟਸ FAQ