Roszczenia | Kliniczne / UM | Formularze COVID-19 | Zarządzanie siecią | NWBHP | POMS | Relacje z dostawcami | Zarządzanie jakością
Formularze działu obsługi roszczeń
- Formularz nagłówka partii roszczeń
- Formularz reklamacyjny CMS-1500
- Pismo powiadamiające NPI
- Formularz zgłoszeniowy NPI - Praktyk indywidualny
- Formularz zgłoszeniowy NPI - dostawca organizacyjny
- Formularz wniosku o konto w usługach online
- Formularz wniosku o konto online - dostęp dla wielu dostawców
- Formularz autoryzacji pośrednika usług online
- Formularz reklamacyjny UB-04
Formularze zarządzania klinicznego / użytkowania
Formularze autoryzacji
- ACT CTT Prośba o dalszy pobyt
- Wniosek o wstępną certyfikację ACT CTT
- Formularz wniosku o autoryzację w zakresie ostrej częściowej hospitalizacji (APH)
- Prośba o autoryzację przed certyfikacją częściowej hospitalizacji dla dorosłych bez ostrego stadium
- Prośba o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalu bez ostrej częściowej hospitalizacji osoby dorosłej
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 1.0
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.1
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.5
- Narzędzie do konceptualizacji przypadków (tylko hrabstwa Greene, Fayette i Beaver)
- Prośba o zezwolenie na częściową hospitalizację dziecka / nastolatka
- Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalnej częściowej hospitalizacji dziecka / nastolatka
- Wniosek o autoryzację częściowej hospitalizacji dzieci / młodzieży w szkole
- Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt dzieci / młodzieży w szkole w ramach częściowej hospitalizacji
- Formularz wniosku o autoryzację w ramach programu odzyskiwania danych w ramach programu Fayette County Forensic
- Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - Pre-Cert
- Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - kontynuacja pobytu
- Żądanie kontynuacji pobytu LTSR
- Żądanie wstępnej certyfikacji LTSR
- Formularz zarządzania lekami
- Konserwacja metadonu Precert
- Kontynuacja utrzymania metadonu Przegląd pobytu
- Wyładowanie podtrzymujące metadon
- Formularz wstępnej rehabilitacji psychologicznej
- Prośba o kontynuację rehabilitacji psychologicznej
- Formularz wniosku o ocenę psychologiczną (PER)
- ProviderConnect RFS Form
- Formularz retro-autoryzacji
- Żądanie RTF dla dni trzymania łóżka
Udział ewaluatora w formularzach weryfikacyjnych spotkań ISPT
- Hrabstwa Armstrong, Greene, Indiana, Washington i Westmoreland
- Hrabstwa Beaver i Butler
- Hrabstwo Fayette
- Hrabstwa NW3 (Crawford, Lawrence, Mercer i Venango)
Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego
- Instrukcje dotyczące procesu przeglądu rodzinnego
- Zalecenie FBMHS
- Precyzyjny formularz przeglądu rodzinnego
- Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego 16-tygodniowy formularz przeglądowy
- 24-tygodniowy formularz przeglądu rodzinnych usług zdrowia psychicznego
- Formularz zwolnienia z badania rodzinnego
- Jak zażądać autoryzacji usług opartych na rodzinie za pośrednictwem usługi ProviderConnect
Formularze podstawowego ubezpieczenia Medicare
- Powiadomienie ITR o podstawowym ubezpieczeniu Medicare
- Formularz DC ubezpieczenia podstawowego Medicare
Formularz przeglądu ambulatoryjnego
Inne formy
- Formularz zwolnienia skarg
- Udostępnianie informacji przez Integrated Care
- Formularz wniosku o zwolnienie lekarskie
- Narzędzie PCIT Fidelity
- Formularz wyładowania RTF
Tymczasowe formularze rejestracyjne COVID-19
- COVID-19 - Rejestracja ACT-CTT
- COVID-19 - Rejestracja IP MH
- COVID-19 - Rejestracja klas usług MDF i TI1
- COVID-19 - rejestracja MH IOP
- COVID-19 - Rejestracja leków mobilnych
- COVID-19 - Rejestracja PHP
- COVID-19 - Rejestracja podstawowego ubezpieczenia dla szpitalnego zdrowia psychicznego
- COVID-19 - Rejestracja odwyku psychiatrycznego
- COVID-19 - Rejestracja SUD PHP
- COVID-19 - Rejestracja SUD IOP
- COVID-19 - Rejestracja FDRP
- COVID-19 - Rejestracja ICM
- COVID-19 - Rejestracja oparta na rodzinie
Formularze zarządzania siecią
Formularze partnerstwa Northwest Behavioral Health Partnership
(Te formularze są przeznaczone TYLKO dla NWBHP - obsługujących hrabstwa Crawford, Mercer i Venango)
- Formularz rejestracyjny niezależnego przepisującego lekarza
- Formularz uczestnictwa niezależnego lekarza przepisującego ISPT
Formularze POMS
HealthChoices POMS