Roszczenia | Kliniczne / UM | Formularze COVID-19 | Zarządzanie siecią | POMS | Relacje z dostawcami | Zarządzanie jakością
Formularze działu obsługi roszczeń
- Formularz nagłówka partii roszczeń
- Formularz reklamacyjny CMS-1500
- Pismo powiadamiające NPI
- Formularz zgłoszeniowy NPI - Praktyk indywidualny
- Formularz zgłoszeniowy NPI - dostawca organizacyjny
- Formularz wniosku o konto w usługach online
- Formularz wniosku o konto online - dostęp dla wielu dostawców
- Formularz autoryzacji pośrednika usług online
- Formularz wniosku o zrzeczenie się w odpowiednim czasie
- Formularz reklamacyjny UB-04
Formularze zarządzania klinicznego / użytkowania
Formularze autoryzacji
- ACT CTT Prośba o dalszy pobyt
- Wniosek o wstępną certyfikację ACT CTT
- Formularz wniosku o autoryzację w zakresie ostrej częściowej hospitalizacji (APH)
- Prośba o autoryzację przed certyfikacją częściowej hospitalizacji dla dorosłych bez ostrego stadium
- Prośba o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalu bez ostrej częściowej hospitalizacji osoby dorosłej
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 1.0
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.1
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.5
- Narzędzie do konceptualizacji sprawy (tylko hrabstwa Fayette i Beaver)
- Prośba o zezwolenie na częściową hospitalizację dziecka / nastolatka
- Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalnej częściowej hospitalizacji dziecka / nastolatka
- Wniosek o autoryzację częściowej hospitalizacji dzieci / młodzieży w szkole
- Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt dzieci / młodzieży w szkole w ramach częściowej hospitalizacji
- Formularz praw kontynuacji
- Formularz wniosku o autoryzację w ramach programu odzyskiwania danych w ramach programu Fayette County Forensic
- Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - Pre-Cert
- Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - kontynuacja pobytu
- Żądanie kontynuacji pobytu LTSR
- Żądanie wstępnej certyfikacji LTSR
- Konserwacja metadonu Precert
- Kontynuacja utrzymania metadonu Przegląd pobytu
- Wyładowanie podtrzymujące metadon
- Mobile Mental Health Treatment – Precert
- Mobile Mental Health Treatment – Continued Stay Authorization
- Formularz rejestracji psychologicznej
- Formularz wstępnej rehabilitacji psychologicznej
- Prośba o kontynuację rehabilitacji psychologicznej
- ProviderConnect RFS Form
- Retro formularz autoryzacji – tylko Medicaid w Pensylwanii
- Żądanie RTF dla dni trzymania łóżka
- Formularz rejestracyjny zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych
Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego
- FBMHS FBH RFT Calculator
- Instrukcje dotyczące procesu przeglądu rodzinnego
- Zalecenie FBMHS
- Precyzyjny formularz przeglądu rodzinnego
- Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego 16-tygodniowy formularz przeglądowy
- 24-tygodniowy formularz przeglądu rodzinnych usług zdrowia psychicznego
- Formularz rejestracyjny przypominający o rodzinnych usługach zdrowia psychicznego
- Formularz zwolnienia z badania rodzinnego
- Jak zażądać autoryzacji usług opartych na rodzinie za pośrednictwem usługi ProviderConnect
Formularze podstawowego ubezpieczenia Medicare
- Powiadomienie ITR o podstawowym ubezpieczeniu Medicare
- Formularz DC ubezpieczenia podstawowego Medicare
Formularz przeglądu ambulatoryjnego
- Intensywne leczenie ambulatoryjne w zakresie zdrowia psychicznego
- Żądanie ambulatoryjnego uwierzytelniania intensywnego zdrowia psychicznego (CSR)
- Precert leków mobilnych
- Mobilne leki CSR
- Instrukcje ORF
- Ambulatorium Psych ORF
Inne formy
- Formularz zwolnienia skarg
- Udostępnianie informacji przez Integrated Care
- Formularz wniosku o zwolnienie lekarskie
- Narzędzie PCIT Fidelity
- Formularz wyładowania RTF
Umowy dotyczące pojedynczych spraw
- Przewodnik towarzyszący SCA
- Formularz wniosku online SCA
- SCA Online Form Child Adolescent LOC
- SCA ACT Prośba o kontynuację pobytu
- Wstępny certyfikat SCA ACT
- Żądanie uwierzytelniania ostrej częściowej hospitalizacji SCA
- Wstępna certyfikacja PHP dla dorosłych SCA bez ostrych objawów
- SCA Dorosły, częściowy, nieostry CSR
- SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
- SCA Metadon CSR
- SCA Metadon Pre-Cert
- Żądanie uwierzytelniania SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA MH ORF
- SCA leki mobilne CSR
- SCA Mobile Medications Pre-Cert
- SCA Częściowe Dziecko Adol CSR
- SCA Partial Child Adol Precert
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA Retro
- SCA School Based CSR PRT
- SCA School Based PRT Pre-Cert
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD Ambulatorium
- SCA SUD PHP ASAM 2,5
- Rejestracja SCA SUD
- Formularz wniosku o ocenę psychologiczną (PER) dla dostawców spoza sieci
Tymczasowe formularze rejestracyjne COVID-19
- COVID-19 - Rejestracja ACT-CTT
- COVID-19 - Rejestracja IP MH
- COVID-19 - Rejestracja klas usług MDF i TI1
- COVID-19 - rejestracja MH IOP
- COVID-19 - Rejestracja leków mobilnych
- COVID-19 - Rejestracja PHP
- COVID-19 - Rejestracja podstawowego ubezpieczenia dla szpitalnego zdrowia psychicznego
- COVID-19 - Rejestracja odwyku psychiatrycznego
- COVID-19 - Rejestracja SUD PHP
- COVID-19 - Rejestracja SUD IOP
- COVID-19 - Rejestracja FDRP
- COVID-19 - Rejestracja ICM
- COVID-19 - Rejestracja oparta na rodzinie
Formularze zarządzania siecią
Formularze POMS
HealthChoices POMS
Polski 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文