Formularze dostawców

Roszczenia | Kliniczne / UM | Formularze COVID-19 | Zarządzanie siecią | NWBHP | POMS | Relacje z dostawcami | Zarządzanie jakością

Formularze działu obsługi roszczeń

• Formularz nagłówka partii roszczeń
• Formularz reklamacyjny CMS-1500
• Pismo powiadamiające NPI
• Formularz zgłoszeniowy NPI - Praktyk indywidualny
• Formularz zgłoszeniowy NPI - dostawca organizacyjny
• Formularz wniosku o konto w usługach online
• Formularz wniosku o konto online - dostęp dla wielu dostawców
• Formularz autoryzacji pośrednika usług online
• Formularz reklamacyjny UB-04

Formularze zarządzania klinicznego / użytkowania

Formularze autoryzacji

• ACT CTT Prośba o dalszy pobyt
• Wniosek o wstępną certyfikację ACT CTT
• Formularz wniosku o autoryzację w zakresie ostrej częściowej hospitalizacji (APH)
• Prośba o autoryzację przed certyfikacją częściowej hospitalizacji dla dorosłych bez ostrego stadium
• Prośba o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalu bez ostrej częściowej hospitalizacji osoby dorosłej
• Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 1.0
• Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.1
• Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.5
• Narzędzie do konceptualizacji przypadków (tylko hrabstwa Greene, Fayette i Beaver)
• Prośba o zezwolenie na częściową hospitalizację dziecka / nastolatka
• Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalnej częściowej hospitalizacji dziecka / nastolatka
• Wniosek o autoryzację częściowej hospitalizacji dzieci / młodzieży w szkole
• Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt dzieci / młodzieży w szkole w ramach częściowej hospitalizacji
• Formularz wniosku o autoryzację w ramach programu odzyskiwania danych w ramach programu Fayette County Forensic
• Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - Pre-Cert
• Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - kontynuacja pobytu 
• Żądanie kontynuacji pobytu LTSR
• Żądanie wstępnej certyfikacji LTSR
• Formularz zarządzania lekami
• Konserwacja metadonu Precert
• Kontynuacja utrzymania metadonu Przegląd pobytu
• Wyładowanie podtrzymujące metadon
• Formularz wstępnej rehabilitacji psychologicznej
• Prośba o kontynuację rehabilitacji psychologicznej
• Formularz wniosku o ocenę psychologiczną (PER)
  • Lista testów psychologicznych
• ProviderConnect RFS Form
• Formularz retro-autoryzacji
• Żądanie RTF dla dni trzymania łóżka

Udział ewaluatora w formularzach weryfikacyjnych spotkań ISPT

• Hrabstwa Armstrong, Greene, Indiana, Washington i Westmoreland
• Hrabstwa Beaver i Butler
• Hrabstwo Fayette
• Hrabstwa NW3 (Crawford, Lawrence, Mercer i Venango)

Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego

• Instrukcje dotyczące procesu przeglądu rodzinnego
• Zalecenie FBMHS
• Precyzyjny formularz przeglądu rodzinnego
• Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego 16-tygodniowy formularz przeglądowy
• 24-tygodniowy formularz przeglądu rodzinnych usług zdrowia psychicznego
• Formularz zwolnienia z badania rodzinnego
• Jak zażądać autoryzacji usług opartych na rodzinie za pośrednictwem usługi ProviderConnect

Formularze podstawowego ubezpieczenia Medicare

• Powiadomienie ITR o podstawowym ubezpieczeniu Medicare
• Formularz DC ubezpieczenia podstawowego Medicare

Formularz przeglądu ambulatoryjnego

• Mobilne leki ORF2
• Instrukcje ORF
• Ambulatoryjny D&A ORF
• Ambulatorium Psych ORF

Inne formy

• Formularz zwolnienia skarg
• Udostępnianie informacji przez Integrated Care
• Formularz wniosku o zwolnienie lekarskie
• Narzędzie PCIT Fidelity
• Formularz wyładowania RTF

Tymczasowe formularze rejestracyjne COVID-19

• COVID-19 - Rejestracja ACT-CTT
• COVID-19 - Rejestracja IP MH
• COVID-19 - Rejestracja klas usług MDF i TI1
• COVID-19 - rejestracja MH IOP
• COVID-19 - Rejestracja leków mobilnych
• COVID-19 - Rejestracja PHP
• COVID-19 - Rejestracja podstawowego ubezpieczenia dla szpitalnego zdrowia psychicznego
• COVID-19 - Rejestracja odwyku psychiatrycznego
• COVID-19 - Rejestracja SUD PHP
• COVID-19 - Rejestracja SUD IOP
• COVID-19 - Rejestracja FDRP
• COVID-19 - Rejestracja ICM
• COVID-19 - Rejestracja oparta na rodzinie

Formularze zarządzania siecią

• Dla WSZYSTKO Aktualizacje dostawcy / zmiana adresu
• Formularz zastępczy W-9

Formularze partnerstwa Northwest Behavioral Health Partnership

(Te formularze są przeznaczone TYLKO dla NWBHP - obsługujących hrabstwa Crawford, Mercer i Venango)

• Formularz rejestracyjny niezależnego przepisującego lekarza
• Formularz uczestnictwa niezależnego lekarza przepisującego ISPT

Formularze POMS

HealthChoices POMS

• POMS: prześlij online za pośrednictwem ProviderConnect
• Instrukcje DHS - POMS

Formularze relacji z dostawcami

• Formularz zapytania o ocenę

Formularze zarządzania jakością

• Tabela incydentów
• Dziennik incydentów krytycznych
• Incydent krytyczny - wyjaśnienie kodu 255.5
• Raportowanie krytycznych incydentów PowerPoint