Podręcznik dostawcy

PROCEDURY ZEZWOLENIA NA OPIEKĘ W NAGŁYCH WYPADKACH I OPIEKĘ NAGŁĄ

Służby ratunkowe

Nagłe wypadki

Nagły wypadek związany ze zdrowiem psychicznym lub nadużywaniem substancji psychoaktywnych stanowi sytuację zagrażającą życiu. W umowach z dostawcami sygnałów nawigacyjnych „nagły wypadek” definiujemy jako nagły początek stanu zdrowia psychicznego lub nadużywania substancji, objawiający się ostrymi objawami i spełnienie co najmniej jednej z następujących okoliczności:

  • Pacjent znajduje się w bezpośrednim lub potencjalnym niebezpieczeństwie wyrządzenia krzywdy sobie lub innym w wyniku stanu objętego Usługą objętą umową.
  • Pacjent wykazuje objawy (np. halucynacje, pobudzenie, urojenia itp.) skutkujące upośledzeniem oceny, funkcjonowania i/lub kontroli impulsów na tyle poważne, że zagraża dobru jego lub innej osoby.
  • Istnieje natychmiastowa potrzeba świadczenia Usług objętych usługą w wyniku lub w związku z bardzo poważną sytuacją, taką jak przedawkowanie, detoksykacja lub potencjalne samobójstwo.

Beacon nie może odmówić zapłaty za leczenie uzyskane, gdy przedstawiciel Beacon poinstruuje członka, aby szukał pomocy w nagłych wypadkach.

Podmioty wymienione w 42 CFR 438.114(b) nie mogą ograniczać tego, co stanowi nagły behawioralny stan zdrowia na podstawie wykazów rozpoznań lub objawów.

Beacon nie może odmówić zapłaty za leczenie uzyskane, gdy członek miał nagły stan zdrowia behawioralnego, w tym przypadki, w których brak natychmiastowej pomocy w zakresie zdrowia behawioralnego nie miałby wyników określonych w 42 CFR 438.114 (a) definicji nagłego stanu zdrowia .

Beacon nie może odmówić pokrycia usług ratunkowych w oparciu o fakt, że dostawca pogotowia ratunkowego, szpital lub agent skarbowy nie powiadomił Beacon o badaniach przesiewowych i leczeniu członka w ciągu 10 dni kalendarzowych od zgłoszenia się do służb ratunkowych.

Lekarz medycyny ratunkowej lub usługodawca faktycznie leczący członka jest odpowiedzialny za ustalenie, kiedy członek jest wystarczająco ustabilizowany do przeniesienia lub zwolnienia, a ustalenie to jest wiążące dla podmiotów określonych w 42 CFR 438.114 (b) jako odpowiedzialne za ubezpieczenie i płatność .

Członek, który cierpi na nagły stan zdrowia behawioralnego, nie może być pociągnięty do odpowiedzialności za opłacenie kolejnych badań przesiewowych i leczenia potrzebnego do zdiagnozowania konkretnego stanu lub ustabilizowania stanu pacjenta.

Po zobaczeniu członka i rozwiązaniu sytuacji awaryjnej, kierownik serwisu powróci do rutynowych zasad i procedur autoryzacji, ciągłej certyfikacji i opieki postabilizacyjnej.

Uwaga, w celach płatniczych: Wizyty w izbie przyjęć (ER) przez członków HealthChoices z podstawową diagnozą zdrowia behawioralnego, które nie skutkują przyjęciem do szpitala, są obowiązkiem PH-MCO. 

Usługi opieki postabilizacyjnej

Po ustabilizowaniu się członka, usługodawca jest odpowiedzialny za uzyskanie niezbędnej wstępnej autoryzacji w celu dalszego leczenia członka.

Ciągłe pobyty

W przypadku próśb o przedłużenie pobytu świadczeniodawcy muszą postępować zgodnie z procesem jednoczesnej oceny pacjentów hospitalizowanych, opisanym poniżej.

Intensywna opieka

Preautoryzacja

Beacon wymaga od dostawców, aby zażądali wstępnej autoryzacji, dzwoniąc pod bezpłatny numer dostawcy naszego Centrum Zaangażowania (877-615-8503) w celu przyjęcia kwalifikujących się członków na wszystkie poziomy opieki z wyjątkiem usług ambulatoryjnych. W sytuacjach nagłych (tj. takich, które wymagają natychmiastowej opieki i leczenia w celu uniknięcia narażenia życia lub zdrowia jednostki lub wyrządzenia krzywdy innej osobie) należy wystąpić o zgodę tego samego dnia. Należy pamiętać, że w Beacon Engagement Center pracują menedżerowie usług klinicznych, którzy otrzymują wnioski o wstępną autoryzację, skierowania i równoległe przeglądy przez 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Pisma autoryzacyjne można uzyskać za pośrednictwem naszego internetowego systemu ProviderConnect. Aby uzyskać dostęp do ProviderConnect, odwiedź www.vbh-pa.com/providers. Aby uzyskać identyfikator użytkownika, kliknij zarejestrować, wypełnij wymagany formularz i kliknij Zatwierdź.

Przegląd równoległy

Wszelkie prośby o zezwolenie na dalsze pobyty należy składać w ostatnim dniu objętym ubezpieczeniem. W Centrum Zaangażowania pracują Menadżerowie Serwisu 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Menedżer serwisu przeprowadzający wstępną autoryzację przekaże szczegółowe instrukcje dotyczące procedur równoczesnego przeglądu.