Podręcznik dostawcy

PROCEDURY ZEZWOLENIA NA OPIEKĘ W NAGŁYCH WYPADKACH I OPIEKĘ NAGŁĄ

Służby ratunkowe

Nagłe wypadki

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

  • Pacjent znajduje się w bezpośrednim lub potencjalnym niebezpieczeństwie wyrządzenia krzywdy sobie lub innym w wyniku stanu objętego Usługą objętą umową.
  • Pacjent wykazuje objawy (np. halucynacje, pobudzenie, urojenia itp.) skutkujące upośledzeniem oceny, funkcjonowania i/lub kontroli impulsów na tyle poważne, że zagraża dobru jego lub innej osoby.
  • Istnieje natychmiastowa potrzeba świadczenia Usług objętych usługą w wyniku lub w związku z bardzo poważną sytuacją, taką jak przedawkowanie, detoksykacja lub potencjalne samobójstwo.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Podmioty wymienione w 42 CFR 438.114(b) nie mogą ograniczać tego, co stanowi nagły behawioralny stan zdrowia na podstawie wykazów rozpoznań lub objawów.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Lekarz medycyny ratunkowej lub usługodawca faktycznie leczący członka jest odpowiedzialny za ustalenie, kiedy członek jest wystarczająco ustabilizowany do przeniesienia lub zwolnienia, a ustalenie to jest wiążące dla podmiotów określonych w 42 CFR 438.114 (b) jako odpowiedzialne za ubezpieczenie i płatność .

Członek, który cierpi na nagły stan zdrowia behawioralnego, nie może być pociągnięty do odpowiedzialności za opłacenie kolejnych badań przesiewowych i leczenia potrzebnego do zdiagnozowania konkretnego stanu lub ustabilizowania stanu pacjenta.

Po zobaczeniu członka i rozwiązaniu sytuacji awaryjnej, kierownik serwisu powróci do rutynowych zasad i procedur autoryzacji, ciągłej certyfikacji i opieki postabilizacyjnej.

Uwaga, w celach płatniczych: Wizyty w izbie przyjęć (ER) przez członków HealthChoices z podstawową diagnozą zdrowia behawioralnego, które nie skutkują przyjęciem do szpitala, są obowiązkiem PH-MCO.

Usługi opieki postabilizacyjnej

Po ustabilizowaniu się członka, usługodawca jest odpowiedzialny za uzyskanie niezbędnej wstępnej autoryzacji w celu dalszego leczenia członka.

Ciągłe pobyty

W przypadku próśb o przedłużenie pobytu świadczeniodawcy muszą postępować zgodnie z procesem jednoczesnej oceny pacjentów hospitalizowanych, opisanym poniżej.

Intensywna opieka

Preautoryzacja

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Aby uzyskać identyfikator użytkownika, kliknij zarejestrować, wypełnij wymagany formularz i kliknij Zatwierdź.

Przegląd równoległy

Wszelkie prośby o zezwolenie na dalsze pobyty należy składać w ostatnim dniu objętym ubezpieczeniem. W Centrum Zaangażowania pracują Menadżerowie Serwisu 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Menedżer serwisu przeprowadzający wstępną autoryzację przekaże szczegółowe instrukcje dotyczące procedur równoczesnego przeglądu.