Podręcznik dostawcy

KOORDYNACJA OPIEKI

Departament Usług dla Ludności Pensylwanii wymaga znacznej współpracy i koordynacji opieki między dostawcą zdrowia behawioralnego a lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), aby osiągnąć optymalny stan zdrowia każdego członka i zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami stanowymi i federalnymi. Dostawcy powinni skontaktować się z jednostką ds. Specjalnych potrzeb (SNU) członka PCP lub planu zdrowia fizycznego w celu uzyskania skierowania do specjalizacji lub uzyskania zezwolenia wymaganego dla objętych ochroną zdrowia fizycznego.

Beacon Health Options wymaga, aby dostawcy odpowiednio ocenili wszystkie osoby, aby zapewnić, że w razie potrzeby zostaną skierowane odpowiednie osoby. Dostawcy powinni mieć wyczerpującą listę zasobów skierowań, aby zapewnić członkom w razie potrzeby, wraz ze wskazówkami dotyczącymi podawania numerów telefonów Beacon, aby członkowie mogli w razie potrzeby bezpośrednio zwracać się o skierowanie do BH-MCO.

Świadczeniodawcy muszą również zapewnić, że wszystkie osoby leczące członka powinny skoordynować działania w celu stworzenia spójnego planu leczenia kierowanego przez członka. Świadczeniodawcy powinni w razie potrzeby zasięgnąć porady innych specjalistów, aby zapewnić jak najlepszą opiekę członkowi, gdy pojawią się problemy z leczeniem. Oczekuje się również, że świadczeniodawcy będą w pełni uczestniczyć we wszystkich spotkaniach międzyagencyjnych dotyczących członka będącego pod ich opieką i powinni zapewnić obecność przedstawiciela wspierającego koordynację opieki nad członkiem.

Ponadto od dostawców Beacon oczekuje się konsultacji z PCP, w stosownych przypadkach, w celu wymiany informacji klinicznych i koordynowania usług aptecznych, jak wskazano w poniższych punktach:

  1. Usługodawca powinien uzyskać zgodę członka na udostępnienie informacji PCP członka lub dokumentację dotyczącą odmowy członka. Świadczeniodawcy powinni dostarczać PCP pisemne powiadomienia o usługach diagnostycznych / leczniczych i informować PCP o wszelkich przepisach na leki. Dostawca musi dostarczyć do PCP pisemne powiadomienie o wszelkich zmianach w lekach członka. Kopię pisemnego zawiadomienia skierowanego do PCP należy umieścić w karcie pacjenta. W nagłych przypadkach lub w każdym przypadku, w którym natychmiastowe powiadomienie jest ważne dla zdrowia członka, dostawca PH-MCO zostanie powiadomiony telefonicznie i będzie zachęcany do przesłania pisemnego potwierdzenia do dostawcy BH-MCO za pośrednictwem faksu lub poczta amerykańska.
  2. W przypadku, gdy członek odmówi podpisania oświadczenia, usługodawca musi udokumentować w dokumentacji pacjenta wszystkie próby kontynuacji i uzyskania ujawnienia informacji.
  3. Beacon przeprowadza audyty rekordów zarządzania jakością, aby upewnić się, że zwolnienia są obecne w dokumentacji pacjenta i miały miejsce powiadomienia do PCP (jak opisano w niniejszym dokumencie).
  4. Dostawcy muszą zapewnić, że współdziałają i koordynują usługi z systemami Physical Health Service (PHSS) i ich lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). Zarówno klinicyści zdrowia behawioralnego, jak i PCP mają obowiązek koordynowania opieki nad wspólnymi pacjentami. Zgodnie ze stanowymi i federalnymi przepisami i regulacjami dotyczącymi poufności, oba muszą:
    1. Należy sprawdzić PCP Członka i / lub odpowiedniego specjalistę ds. Zdrowia fizycznego lub klinicystę zdrowia behawioralnego i uzyskać stosowne komunikaty w celu udostępnienia informacji klinicznych.
    2. Skieruj się do usług socjalnych, zawodowych, edukacyjnych lub dla pracowników, gdy potrzeba takiej usługi zostanie zidentyfikowana w wyniku oceny.
    3. Na żądanie dostarczcie sobie nawzajem dokumentacji medycznej.
    4. Zapewnij koordynację między behawioralną i fizyczną opieką zdrowotną, w tym rozwiązywanie wszelkich sporów klinicznych.
    5. Bądźcie wzajemnie dostępni do konsultacji.
  5. Plany zdrowia fizycznego zawierają receptury leków. Zmiany w formule są przekazywane do sieci lekarzy Beacon trzydzieści (30) dni przed datą wejścia w życie.
  6. Za wszystkie usługi apteczne, z wyjątkiem metadonu do leczenia opiatów, odpowiada MCO ds. Zdrowia fizycznego. MCO może wymagać uprzedniej zgody jako warunku pokrycia kosztów lub płatności za lek na receptę.

W przypadku pytań dotyczących ubezpieczenia lub płatności za usługi apteczne należy skontaktować się bezpośrednio z odpowiednim MCO. Linki do formularzy znajdują się na Strona kontaktów członków Beacon

AmeriHealth Caritas (dla członków hrabstw Crawford, Mercer i Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Gateway Health Plan
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Plan wspólnotowy UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC dla Ciebie
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Płatności za świadczenie usług pogotowia ratunkowego w ramach HealthChoices ponosi PH-MCO. Zgodnie z kodem 55 Pa. 1245.52, PH-MCO jest finansowo odpowiedzialny za cały transport karetką pogotowia ratunkowego zarówno w zakresie zdrowia fizycznego, jak i behawioralnego. Beacon może odpowiednio koordynować transport awaryjny z PH-MCO. W przypadku transportu awaryjnego nie jest wymagana żadna autoryzacja wstępna.

Oprócz transportu w nagłych wypadkach, każdy hrabstwo zapewnia rutynowy transport w ramach programu pomocy medycznej (MATP). Obejmuje to transport do lekarza, dentysty, apteki oraz program leczenia odwykowego i alkoholowego. Aby zorganizować usługi transportowe, należy zadzwonić pod numer MATP wskazany w hrabstwie podany na Informacje o programie transportu pomocy medycznej firmy Beacon. Zapoznaj się również z tą stroną internetową, aby uzyskać więcej informacji o programie.